Zespół Conna - przyczyny, objawy, leczenie

Zespół Conna (czyli hiperaldosteronizm pierwotny) to choroba spowodowana nadmierną produkcją aldosteronu, która nie jest kontrolowana przez układ renina-angiotensyna. Aldosteron poprzez zwiększenie zawartości sodu i wody w organizmie oraz niekorzystny wpływ na naczynia krwionośne prowadzi do wzrostu ciśnienia tętniczego krwi.

Zmniejsza również stężenie potasu we krwi i nasila jego usuwanie z moczem. Nadmiar aldosteronu (zwłaszcza w połączeniu z dietą bogatą w sód) prowadzi do bezpośredniego uszkodzenia mięśnia sercowego, przebudowy naczyń krwionośnych i niedokrwienia nerek.

Reklama

Glikortykoidy - rola w organizmie

Glikortykoidy sterują procesami metabolicznymi, kontrolując przemiany:

• białek,
• cukrów,
• tłuszczy.

Uczestniczą też w regulacji gospodarki wodnej naszego organizmu, wpływają na:

• pracę układu odpornościowego,
• funkcjonowanie systemu nerwowego.

Reklama

Aldosteron - funkcje

Kontroluje gospodarkę wodno-elektrolitową. Pobudza wchłanianie sodu w:

• nerkach,
• śliniankach,
• jelicie grubym.

Tym sposobem zwiększa zawartość sodu i wody w organizmie. W nadmiarze może prowadzić do rozwoju nadciśnienia tętniczego. Nasila również usuwanie potasu i wodoru przez nerki. Prowadzi to do zmniejszenia stężenia potasu we krwi oraz podniesienia jej pH. Wydzielanie aldosteronu podlega złożonej regulacji. Główną rolę odgrywa tzw. układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). W nerkach produkowana jest renina.

Jej ilość wzrasta pod wpływem:

• zmniejszenia objętości krążącej krwi (np. na skutek krwotoku),
• pobudzenia części współczulnej autonomicznego układu nerwowego (np. z powodu stresu lub zmiany pozycji ciała z leżącej na stojącą),
• niedoboru sodu w organizmie,
• zmniejszenia przepływu krwi przez nerkę (np. z powodu zwężenia tętnicy nerkowej).

Do czynników zmniejszających uwalnianie reniny zaliczamy:

• wzrost objętości krążącej krwi (np. związany z zatrzymaniem wody w organizmie),
• zwiększenie stężenia angiotensyny (patrz niżej) ,
• wzrost zawartości sodu w organizmie.

W wątrobie powstaje białko zwane angiotensynogenem, które krąży we krwi. Pod wpływem reniny oraz konwertazy angiotensyny (która jest produkowana w płucach) angiotensynogen jest przekształcany do angiotensyny. Angiotensyna pobudza warstwę kłębkowatą kory nadnerczy do produkcji aldosteronu. Pod wpływem aldosteronu zwiększa się zawartość sodu i wody w organizmie, co prowadzi do zmniejszenia produkcji reniny.

Dzięki temu w organizmie znajduje się odpowiednia ilość:

• sodu,
• potasu,
• wody.

Reklama

Zespół Conna - przyczyny

Wyróżniamy następujące przyczyny, które mogą być powodem nadmiernego wydzielania aldosteronu w organizmie:

1. Obustronny przerost kory nadnerczy - odpowiada za ponad połowę przypadków zespołu Conna. Przyczyna przerostu nie została poznana.
2. Gruczolak nadnercza produkujący aldosteron - to nowotwór łagodny, zwykle zlokalizowany w jednym nadnerczu.
3. Hiperaldosteronizm rodzinny typu I i II - spowodowany mutacją w genie, który koduje enzym odpowiedzialny z produkcję aldosteronu. Wadliwy gen jest przekazywany z pokolenia na pokolenie. W przypadku hiperaldosteronizmu typu I wiemy, że na skutek mutacji produkcja aldosteronu zachodzi pod wpływem ACTH. ACTH (adrenokortykotropina) to hormon produkowany przez przysadkę mózgową, który w warunkach fizjologicznych kontroluje syntezę glikortykoidów.
4. Rak kory nadnerczy - to rzadki nowotwór złośliwy, który produkuje aldosteron.
5. Ektopowe wydzielanie aldosteronu - nowotwór złośliwy zlokalizowany poza nadnerczami może produkować aldosteron.

Reklama

Zespół Conna - objawy

Następujące objawy mogą występować u pacjentów cierpiących z powodu hiperaldosteronizmu pierwotnego:

1. Nadciśnienie tętnicze - to najczęstszy objaw zespołu Conna. Nadciśnienie tętnicze często jest znaczne i oporne na leczenie lekami obniżającymi ciśnienie. Szacuje się, że około 10% pacjentów z tzw. opornym nadciśnieniem tętniczym ma zespół Conna.
2. Zmniejszenie stężenia potasu we krwi (hipokaliemia) - spowodowane zwiększonym usuwaniem potasu z moczem.
3. Wzrost pH krwi (zasadowica metaboliczna) - wynika z utraty jonów wodorowych z moczem, które obniżają pH.
4. Osłabienie mięśni, zwiększenie ilości oddawanego moczu - objawy te wynikają z hipokaliemii. Nerki tracą zdolność wchłaniania wody z powstającego w nich w moczu. Prowadzi to do oddawania wzmożonej ilości moczu (to tzw. poliuria) oraz zwiększenia ilości wypijanych płynów (tzw. polidypsja).
5. Bolesne kurcze mięśni i parestezje (uczucie mrowienia, cierpnięcia) - są spowodowane hipokaliemią i zasadowicą. W skrajnych przypadkach może rozwinąć się tężyczka. Napad tężyczkowy polega na symetrycznych kurczach mięśni dłoni, następnie przedramion i ramion. Może objąć również mięśnie twarzy i kończyn dolnych.

Powyższe objawy mogą występować z różnym nasileniem u poszczególnych pacjentów. Nasilenie zależy od czasu trwania hiperaldosteronizmu i jego przyczyny.

UWAGA! Nadmierna podaż sodu (zawartego np. w różnych pokarmach) może doprowadzić do znacznego obniżenia stężenia potasu. Wiąże się to z nasileniem występujących dolegliwości oraz pojawieniem się groźnych zaburzeń rytmu serca.

Cechą charakterystyczną rodzinnych postaci hiperaldosteronizmu pierwotnego jest występowanie objawów (zwłaszcza nadciśnienia tętniczego) u bardzo młodych osób oraz dzieci.

Reklama

Nadciśnienie tętnicze - powikłania

Nieleczone nadciśnienie tętnicze może prowadzić do groźnych powikłań narządowych.

Zaliczamy do nich m.in.:

• zawał serca,
• przerost lewej komory,
• niewydolność mięśnia sercowego,
• udar mózgu
• uszkodzenie i niewydolność nerek.

Reklama

Zespół Conna - wizyta u lekarza

Pacjent, który zauważy u siebie niepokojące objawy, mogące wskazywać na zespół Conna, powinien udać się do lekarza endokrynologa. Oczywiście najlepiej zacząć od wizyty u swojego lekarza rodzinnego, który skieruje do specjalisty.

Na początku wizyty lekarz zbierze dokładny wywiad chorobowy:

• zapyta o początek dolegliwości,
• ich charakter,
• nasilenie (przed wizytą warto sobie przypomnieć, kiedy dokładnie pojawiły się pierwsze objawy i jak zmieniały się w czasie).

Następnie będzie chciał uzyskać informacje na temat innych chorób, na które cierpi pacjent – w tym chorób zakaźnych, które przeszedł w ciągu życia (np. gruźlica, wirusowe zapalenie wątroby).

Zapyta również o zabiegi operacyjne, którym został poddany w przeszłości, aktualnie zażywane leki (dotyczy to tylko leków stosowanych długotrwale – jeśli jest ich sporo warto sobie wcześniej przygotować ich listę, koniecznie należy poinformować o lekach, które niedawno zostały odstawione lub zmienione).

Wypyta dokładnie o:

• stosowane używki (alkohol, papierosy, narkotyki),
• alergie i choroby występujące w rodzinie (rodzice, rodzeństwo, dziadkowie) – zwłaszcza choroby przewlekłe (nadciśnienie, choroby serca),
• nowotwory,
• inne schorzenia dotyczące gruczołów dokrewnych.

Należy pamiętać, żeby powiedzieć lekarzowi o wszystkim, co nas w danej chwili niepokoi. Nie należy lekceważyć takich objawów, jak:

• zmiana apetytu,
• zaburzenia w oddawaniu stolca i moczu (na przykład konieczność częstszego chodzenie do toalety),
• pojawiające się trudności w zasypianiu lub nadmierna senność.

Po zebraniu wywiadu lekarz rozpocznie badanie pacjenta. Na początku dokona badania ogólnego:

• węzłów chłonnych,
• brzucha,
• obejrzy skórę,
• błony śluzowe (wnętrze jamy ustnej i gardło),
• osłucha serce i płuca,
• zmierzy ciśnienie i tętno,
• skontroluje siłę i napięcie mięśni.

Następnie zleci badania laboratoryjne i obrazowe.

Reklama

Zespół Conna - zapobieganie

Czynniki ryzyka, które mogą sprzyjać rozwojowi zespołu Conna nie zostały do tej pory poznane. Z tego powodu nie wiemy, jak ustrzec się przed tą chorobą.

Do tej pory nie udało się poznać przyczyn powstawania gruczolaków nadnerczy, obustronnego przerostu i nowotworów. W związku z tym nie wiemy, jak można ustrzec się przed chorobą. Z tego powodu niezwykle ważne jest wczesne jej wykrycie. Dzięki temu możliwe jest szybkie włączenie leczenia.

Zapobiega to rozwojowi groźnych powikłań, które niesie ze sobą nadciśnienie tętnicze i hipokaliemia. U pacjentów cierpiących na nadciśnienie tętnicze, które jest oporne na leczenie, zawsze należy myśleć o zespole Conna. Należy przeprowadzić wtedy odpowiednią diagnostykę.

Zespół Conna - badania

Na diagnostykę hiperaldosteronizmu pierwotnego składają się:

• badania laboratoryjne (biochemiczne i hormonalne),
• badania obrazowe (TK, MRI, scyntygrafia).

Podstawowe badania krwi mogą wykazać obniżone stężenie potasu (hipokaliemię). Stężenie sodu jest zazwyczaj prawidłowe, nierzadko zbliża się do górnej granicy normy lub ją przekracza (hipernatremia). Badanie gazometryczne krwi może ujawnić zasadowicę metaboliczną (zwiększone pH krwi). U pacjentów z hipokaliemią obserwujemy również zwiększone wydalanie potasu z moczem.

Podstawowe (tzw. przesiewowe) badania hormonalne polegają na oznaczeniu we krwi tzw. aktywności reninowej osocza (ARO) i stężenia aldosteronu. ARO odzwierciedla wydzielanie reniny przez nerkę. W przypadku zespołu Conna obserwujemy zwiększone stężenie aldosteronu i obniżoną aktywność reninową osocza - aldosteron jest produkowany niezależnie od kontrolującego jego wydzielanie układu renina -angiotensyna. W laboratorium często oznacza się również tzw. wskaźnik aldosteronowo-reninowy (ARR), który w zespole Conna jest większy od 20-40.

Kolejnym etapem diagnostycznym jest wykonanie badań czynnościowych, które ujawnią zaburzone wydzielanie zarówno reniny, jak i aldosteronu. W tym celu stosuje się różne bodźce bądź substancje, które w warunkach fizjologicznych powinny pobudzać lub hamować wydzielanie aldosteronu.

W celu pobudzenia układu renina–angiotensyna–aldosteron stosuje się:

• 3–dniową dietę ubogosodową (np.ryżowo-owocową), przed pobraniem krwi pacjent pozostaje przez 3-4 godziny w pozycji stojącej;
• Furosemid (diuretyk, czyli lek zwiększający usuwanie wody z organizmu), przed pobraniem krwi pacjent pozostaje przez 2-3 godziny w pozycji stojącej.

U osób zdrowych po zastosowaniu wyżej wymienionych bodźców dochodzi do kilkukrotnego zwiększenia się zarówno ARO, jak i stężenia aldosteronu. W przypadku zespołu Conna brak takich zmian: stężenie aldosteronu jest stale wysokie (lub jego wahania są niewielkie), ARO jest znacznie obniżona.

W celu zahamowania układu renina–angiotensyna-aldosteron stosuje się:

• 3–dniową dietę bogato sodową,
• wlew dożylny 500 ml 0,9% NaCl w ciągu 4 godzin,
• podanie kaptoprilu (lek, który blokuje działanie konwertazy angiotensyny), po podaniu tego leku pacjent powinien siedzieć przez 2 godziny,
• podawanie fludrokortyzonu przez 4 dni (UWAGA! Podczas testu należy spożywać odpowiednią ilość sodu i potasu!). Fludrokortyzon działa w organizmie tak jak aldosteron.

U osób zdrowych po zastosowaniu wyżej wymienionych bodźców dochodzi do zmniejszenia się zarówno ARO, jak i stężenia aldosteronu. W przypadku zespołu Conna brak takich zmian: stężenie aldosteronu jest stale wysokie (lub jego wahania są niewielkie), ARO jest znacznie obniżona.

Przed przystąpieniem do badań hormonalnych konieczne jest odstawienie leków, które zakłócają czynność układu renina-angiotensyna-aldosteron. Na 4 tygodnie przed badaniem należy odstawić diuretyki (np. spironolakton, eplerenon). Na 2 tygodnie przed: β-blokery, inhibitory konwertazy (ACEI) i inne. Dokładną listę leków, które trzeba odstawić powinien podać lekarz przygotowujący pacjenta do badania. Werapamil i α-blokery nie wpływają na pracę układu renina-angiotensyna-aldosteron i mogą być stosowane u pacjentów, którzy muszą stale przyjmować leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi.

Badania obrazowe takie jak:

• tomografia komputerowa,
• rezonans magnetyczny,
• scyntygrafia

służą do oceny budowy obu nadnerczy. Mogą ujawnić guza nadnercza lub obustronny przerost. Umożliwiają dokładne zaplanowanie leczenia i przygotowanie pacjenta do operacji.

Zespół Conna - leczenie

W niektórych specjalistycznych ośrodkach wykonuje się cewnikowanie żył nadnerczowych. Po wprowadzeniu cewnika do żyły, pobiera się próbkę krwi i oznacza w niej stężenie aldosteronu. Badanie służy do odróżnienia obustronnego przerostu nadnerczy od gruczolaka. W żyle nadnerczowej odchodzącej od nadnercza, w którym zlokalizowany jest gruczolak, stężenie aldosteronu jest 4-5 razy większe niż po drugiej stronie.

W przypadku gruczolaka nadnercza wydzielającego aldosteron leczeniem z wyboru jest operacja, polegająca na usunięciu nadnercza z guzem. Operację taką nazywamy adrenelektomią. Najczęściej wykonuje się ją metodą laparoskopową. Laparoskopia polega na umieszczeniu w brzuchu kamery ze źródłem światła oraz 2-3 narzędzi za pomocą których chirurg usunie nadnercze. Po zabiegu pozostają niewielkie blizny. Pacjent szybko dochodzi do siebie. W niektórych przypadkach zabieg trzeba przeprowadzić technika klasyczną (tzw. laparotomia), która polega na rozcięciu powłok i wycięciu nadnercza.

W przypadku obustronnego przerostu nadnerczy i gruczolaka, którego nie można usunąć operacyjnie konieczne jest stosowanie leczenia farmakologicznego. Leczenie farmakologiczne ma na celu normalizację ciśnienia tętniczego i stężenia potasu. Nierzadko jest również stosowane przed planowaną operacją w celu właściwego przygotowania pacjenta do zabiegu.

W przypadku rzadkich przyczyn zespołu Conna: raka nadnercza i ekotopowej produkcji aldosteronu przez tkankę nowotworową zlokalizowaną poza nadnerczami, leczenie polega na usunięciu nowotworu (jeśli jest to możliwe) i dalszym leczeniu onkologicznym (np. chemioterapii).

W przypadku gruczolaka produkującego aldosteron zabieg operacyjny może doprowadzić do całkowitego wyleczenia pacjenta. Oczywiście w okresie poprzedzającym operację i po niej, zanim ciśnienie tętnicze i poziom potasu wrócą do normy, konieczne jest stosowanie odpowiednich leków. W tym okresie niezbędne są regularne wizyty u lekarza i pomiary ciśnienia.

W trakcie farmakoterapii (zarówno czasowej, jak i długotrwałej) niezwykle istotna jest modyfikacja stylu życia, która ułatwia normalizację ciśnienia tętniczego. Dzięki temu możliwe jest zmniejszenie dawek leków i szybsze osiągnięcie prawidłowych wartości ciśnienia.

Zespół Conna - leki

W zespole Conna stosujemy następujące leki:

1. Blokujące receptor dla aldosteronu. Zaliczamy do nich:

• Spironolakton. Stosowany jest dwa razy dziennie razem z posiłkami, które ułatwiają jego wchłanianie. Obniża ciśnienie tętnicze krwi, ogranicza wydalanie potasu z moczem i podnosi jego stężenie we krwi. Po kilku miesiącach stosowania można spróbować zmniejszyć dawkę leku. Spironolakton może powodować następujące działania niepożądane: ginekomastię (powiększenie gruczołu piersiowego), zaburzenia miesiączkowania, problemy z erekcją, nudności, wymioty, biegunkę.
• Eplerenon. Działa podobnie jak spironolakton. Stosowany jest dwa razy dziennie niezależnie od posiłków. Wykazuje mniej działań niepożądanych.

2. Diuretyki, które podnoszą stężenie potasu w organizmie, np. Amilorid z hydrochlorotiazydem (np. Tialorid). Stosowany w przypadku nietolerancji spironolaktonu 1-2 razy na dobę (niezależnie od posiłków).
3. Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI). Obniżają ciśnienie tętnicze krwi. Są stosowane w przypadku obustronnego przerostu nadnerczy, gdy leki blokujące receptor dla aldosteronu nie doprowadziły do normalizacji ciśnienia tętniczego.
4. Deksametazon. Lek ten jest stosowany w przypadku rodzinnego hiperaldosteronizmu typu I. Blokuje wydzielanie ACTH przez przysadkę. Dzięki temu zmniejsza się produkcja aldosteronu w warstwie kłębkowatej nadnerczy.

Zespół Conna - zalecenia

Podstawowe znaczenie ma redukcja masy ciała (w przypadku osób z nadwagą). Wskaźnik BMI powinien wynosić poniżej 25.

Ważnym elementem leczenia jest stosowanie odpowiedniej diety. Należy zmniejszyć spożycie sodu, który prowadzi do podniesienia ciśnienia tętniczego krwi. Sód jest najczęściej zwarty w soli kuchennej (jako chlorek sodu) oraz w substancjach konserwujących żywność.

Produkty szczególnie bogate w sód to: konserwy mięsne, pasztety, wędliny (kabanosy, parówki, kiełbasy), sery podpuszczkowe (np. edamski, gouda), płatki kukurydziane, ketchup.

Należy zaniechać dodatkowego dosalania potraw oraz zmniejszyć spożycie przypraw tzw. gotowych (np. do kurczaka, wieprzowiny), ponieważ w swoim składzie zawierają sporo soli.

W celu poprawy smaku potrawy można stosować suszone zioła: majeranek, tymianek, rozmaryn lub oregano. Oprócz redukcji spożycia sodu niezwykle istotne jest zmodyfikowanie całej diety, która powinna być zrównoważona i różnorodna. Dobrze zbilansowana dieta sprzyja redukcji masy ciała.

Kolejnym istotnym elementem jest wykonywanie regularnego wysiłku fizycznego. W trakcie wysiłku fizycznego zwiększa się przepływ krwi przez poszczególne narządy, serce sprawniej spełnia swoją funkcję, poprawia się ogólna wydolność organizmu.

Badania naukowe dowiodły, że regularny wysiłek fizyczny sprzyja redukcji masy ciała oraz przyczynia się do obniżenia ciśnienia tętniczego. Istnieje cały wachlarz możliwości, jeśli chodzi o wybór odpowiedniej formy aktywność. Nawet intensywny spacer kilka razy w tygodniu przynosi korzystne efekty.

Zdrowy styl życia nieodłącznie wiąże się z rzuceniem palenia i ograniczeniem spożycia alkoholu i kofeiny. Nikotyna zawarta w dymie tytoniowym przyśpiesza akcję serca i kurczy naczynia krwionośne. Każdy wypalony papieros podnosi ciśnienie tętnicze krwi.

Alkohol i kofeina zawarta w kawie (oraz teina w mocnej herbacie) również podnoszą ciśnienie. Alkohol ponad to może wchodzić w interakcje z różnymi lekami i nasilać ich działania niepożądane.