Jak wygląda pępowina i jakie funkcje pełni?
Pępowina jest przewodem, który łączy płód z łożyskiem. Znajdujące się w nim naczynia krwionośne zespalają krążenie matki i dziecka, umożliwiając rozwój i wzrost nowego organizmu, jego przeżycie w okresie prenatalnym, a ostatecznie poród.
Kiedy powstaje, z czym się łączy, jaka jest jej budowa, jak działa i jakie dokładnie pełni funkcje? Pępowina rozwija się już w pierwszych tygodniach ciąży. Jej zalążek stanowi tak zwana szypuła brzuszna, a więc pasmo tkanki łącznej znajdujące się na wstępnym etapie między łożyskiem, a płodem. Szypuła wykształca się około 2 tygodni po zagnieżdżeniu zarodka w macicy.
Pomiędzy 4 a 6 tygodniem dochodzi do połączenia naczyń krwionośnych znajdujących się w kosmkach łożyska oraz powstającym sznurze pępowinowym. W kolejnych tygodniach przewód ten rozwija się, ostatecznie osiągając długość około 50-60 centymetrów.
Znaczne rozmiary pępowiny pozwalają dziecku zachować swobodę ruchu, aczkolwiek należy pamiętać, że sznur zbyt długi (powyżej 80-100 centymetrów) generuje ryzyko owijania się wokół płodu, co może stanowić poważne zagrożenie dla jego rozwoju.
Z drugiej strony niepożądane są też sytuacje, w których przewód jest zbyt krótki (poniżej 35 cm). Ogranicza on wówczas mobilność, może też doprowadzić do odklejenia się łożyska.
Co oczywiste, długość pępowiny wzrasta wraz z rozwojem płodu, zwiększa się też jej średnica, finalnie osiągająca około 2 centymetrów.
W budowie pępowiny wyróżnia się naczynia krwionośne (tętnice oraz żyłę), które są zatopione w tkance łącznej galaretowatej, nazywanej galaretą Whartona (będącej, podobnie jak krew pępowinowa, potencjalnym źródłem komórek macierzystych).
Pępowina spełnia bardzo ważna rolę w czasie życia płodowego. Zastępuje bowiem krążenie płucne w organizmie dziecka. Wraz z krwią maluch otrzymuje tlen oraz składniki odżywcze. Tą drogą odbierana jest też część produktów przemiany materii, które następnie matka wydala wraz z moczem.
Reklama
Rodzaje pępowin
Pępowina jest strukturą stosunkowo prostą i generalnie mało zróżnicowaną, dlatego też spotykane klasyfikacje odnoszą się wyłącznie do jednej cechy, jaką jest ilość naczyń znajdujących się w sznurze.
Wyróżnia się pępowiny:
- trójnaczyniowe – są one typowe i prawidłowe, składają się z dwóch tętnic i jednej żyły
- dwunaczyniowe – są nieprawidłowe, wada ta określana jest w terminologii medycznej mianem SUA. Skrót ten odnosi się do pojęcia single umbilical artery, które w dosłownym znaczeniu oznacza pojedynczą tętnicę pępowinowa. W takich przypadkach w przewodzie znajduje się bowiem żyła i tylko jedna tętnica.
Dodać należy, że we właściwie przebiegającej ciąży, na samym początku wykształcają się cztery naczynia, a więc dwie tętnice, a także dwie żyły, z których jedna w krótkim czasie powinna zaniknąć.
Pępowina dwunaczyniowa
Pępowina dwunaczyniowa jest patologią, która budzi uzasadnione zaniepokojenie i powinna stanowić przedmiot najwyższej troski ze strony lekarzy opiekujących się ciężarną.
Przewód taki pozbawiony jest jednej z dwóch tętnic, czego przyczyną może być jej:
- agenezja – niewykształcenie się
- atrofia – zaniknięcie
Dwunaczyniową pępowinę zwykle diagnozuje się w II trymestrze, po 18 tygodniu ciąży, w czasie rutynowych badań USG. Wcześniej, czyli około 14 tygodnia, można ją stwierdzić w badaniu dopplerowskim.
Co robić w sytuacji, gdy zostanie stwierdzona pępowina dwunaczyniowa? W pierwszej kolejności wykonuje się serię badań, które mają na celu potwierdzić lub wykluczyć wspomniane wady i zaburzenia współtowarzyszące.
Ocenia się układ krążenia, nerwowy, pokarmowy, moczowo-płciowy. Jeśli nie zostaną rozpoznane żadne nieprawidłowości, nie zaleca się wykonywania dalszej diagnostyki, w tym echokardiografii czy badań w kierunku aneuploidii.
Ciążę należy objąć specjalnym nadzorem, ale nie jest wdrażane żadne leczenie – generalnie z tego typu pępowiną nie można nic zrobić. Poród może się odbyć zarówno siłami natury, jak też poprzez cesarskie cięcie.
Dalsze postępowanie w przypadku stwierdzonych nieprawidłowości, wad, schorzeń i zaburzeń zależy od istoty każdego z nich.
Czy nieprawidłowa budowa pępowiny stanowi zagrożenie dla dziecka? Tak. Abstrahując już od następstw ewentualnych wad wrodzonych, należy się liczyć z możliwością wystąpienia komplikacji wynikających wyłącznie z braku jednej tętnicy.
Choć naukowcy nie są w tym względzie jednoznaczni w opiniach, część z nich zakłada, że patologia ta może prowadzić do wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu (IUGR). To zaś wiąże się z niższą masą urodzeniową oraz podwyższonym ryzkiem śmierci okołoporodowej. Inne możliwe konsekwencje, to między innymi wielowodzie oraz małowodzie, a więc stany, w których występuje zbyt duża lub zbyt mała ilość płynu owodniowego.
Wspomina się też o możliwości wystąpienia takich komplikacji, jak odklejenie łożyska i wypadnięcie pępowiny.
Pępowina trójnaczyniowa
Pępowina trójnaczyniowa to pępowina… prawidłowa. Tak właśnie powinien wyglądać przewód w modelowo przebiegającej ciąży. Jeśli zatem przyszła mama usłyszy to określenie od lekarza i zastanawia się, co ono oznacza, nie powinna się niczym martwić, a wręcz przeciwnie – wszystko jest w porządku.
Od dwunaczyniowej pępowina taka różni się, jak sama nazwa wskazuje, obecnością trzeciego naczynia. W jej budowie wyróżnia się zatem:
- dwie tętnice (lewą i prawą);
- żyłę;
Taka konstrukcja przewodu pozwala na sprawną realizację wszystkich funkcji, w tym przede wszystkim efektywne natlenienie organizmu malucha.
Jak rozpoznać, że dziecko owinęło się pępowiną?
Jedną z częstszych patologii ciąży jest owinięcie pępowiną. Przyczyną tego jest zbyt duża długość sznura, przez co ruchy dziecka są zbyt swobodne i mogą prowadzić do okręcenia się przewodu wokół jego ciałka.
Ryzyko rośnie wraz z wiekiem ciąży, co ma związek z przyrostem pępowiny oraz zwiększoną mobilnością płodu (aczkolwiek w ostatniej fazie może ona być obniżona, właśnie ze względu na występujące owinięcie). Problem ten obrazują standardowe badania USG.
Jak podaje J. Kaczyński, w 24-26 tygodniu ciąży opętlenia notuje się w 12 procentach przypadków, natomiast w terminie porodu (ciąże donoszone) odsetek ten wzrasta aż do 37 procent. Zwykle są one proste, pojedyncze. Opętlenia wielokrotne stanowią nie więcej niż 4 procent.
Jako ciekawostkę można podać, że w rekordowym przypadku opisywanym przez literaturę naukową, dziecko było osnute pępowinowym sznurem aż 9-krotnie. Maluch urodził się jednak zdrowy poprzez cesarskie cięcie.
Czy owinięcie pępowiną w brzuchu mamy jest niebezpieczne? Czy może prowadzić do niedotlenienia, śmierci przez uduszenie i innych dramatycznych następstw?
J. Kaczyński przytacza wyniki dużej analizy obejmującej aż 13 757 ciąż. Stwierdzono, że pojedyncze zapętlenie wystąpiło w 3250 (23,6 proc.) z nich, zaś wielokrotne 504 (3,7 proc.). Zanotowano 98 martwych urodzeń, praktycznie wszystkie jednak były spowodowane innymi czynnikami, takimi jak anomalie u płodu, odklejenie łożyska, czy cukrzyca oraz nadciśnienie u ciężarnych. Wbrew utartym mitom, owinięcie pępowiny wokół szyi nie jest zatem aż tak bardzo groźne. Co nie znaczy, że zawsze pozostaje bez konsekwencji.
Z innych badań wynika, że powikłaniem mogą być między innymi:
- zaburzenia tętna płodu w czasie życia prenatalnego;
- niższe wartości pH (odczyn kwasowo zasadowy) krwi pępowinowej;
- wystąpienie zielonych wód płodowych;
- niższa ocena w skali APGAR w 1 i 5 minucie po przyjściu na świat;
W ciążach z występującym owinięciem notuje się wzrost odsetka porodów wymagających zastosowania kleszczy / próżnociągu, a w przypadku zapętleń przynajmniej czterokrotnych – także większą liczbę cesarskich cięć.
Reklama
Wypadnięcie pępowiny - co oznacza?
Wypadnięcie pępowiny jest stosunkowo rzadkim, ale bardzo niebezpiecznym powikłaniem porodu. Polega na wyjściu przewodu przez szyjkę macicy przed częścią przodującą płodu (jawne) lub jednocześnie (ukryte). W obu przypadkach dochodzi do ucisku pępowiny (o tkanki miękkie lub miednicę). W związku z tym, zahamowany zostaje dopływ krwi, przez co dziecku grozi szybko postępujące niedotlenienie, a konsekwencji długotrwała niepełnosprawność nawet następnie śmierć.
Do połowy XX wieku wypadnięcie pępowiny podczas porodu oznaczało zgon noworodka w 32 - 47 procentach (dane: B. D. Holbrook, S. T. Phelan). Obecnie odsetek ten udało się obniżyć do mniej niż 10 proc., co stanowi znaczący progres, aczkolwiek wciąż oznacza poważne zagrożenie.
Poprawę wyników udało się osiągnąć przede wszystkim dzięki postępom medycyny w dziedzinie resuscytacji maleńkich dzieci, a także większej dostępności cesarskiego cięcia.
Wiedzieć bowiem należy, że podstawowym postępowaniem terapeutycznym w takiej sytuacji jest jak najszybsze rozwiązanie ciąży, co praktyce zwykle sprowadza się do wykonania „cesarki”. Wyjątek stanowią sytuacje, w których poród jest już zaawansowany i w ocenie lekarza jego dokończenie siłami natury zajmie mniej czasu, niż CC. Z oczywistych względów oznacza to, że lepsze rokowania są w sytuacji, gdy do wypadnięcia pępowiny dojdzie w szpitalu, niż w domu.
Zanim zabieg zostanie przeprowadzony, lekarze muszą w błyskawicznym tempie przygotować pacjentkę. Konieczne jest odepchnięcie części przodującej płodu poprzez umieszczenie dwóch palców lub całej dłoni w pochwie, przy zachowaniu maksymalnej ostrożności – uniknąć należy uciśnięcia pępowiny, gdyż mogłoby to doprowadzić do gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia dziecka.
Jeżeli akcja ratunkowa jest wykonywana poza szpitalem, a czas do zabiegu jest względnie długi, zaleca się wypełnienie pęcherza roztworem soli fizjologicznej podanym przez cewnik – ciecz uniesie płód, zmniejszając nacisk na pępowinę.
Aby osłabić działanie grawitacji, ciężarna powinna się znajdować w pozycji Trendelenburga (na plecach, z głową i tułowiem poniżej poziomu bioder i nóg) lub w kolankowo-łokciowej.
Szacuje się, iż wypadnięcie pępowiny występuje w 1,4 - 6,2 na 1000 ciąż (dane: B. D. Holbrook, S. T. Phelan).
Do naturalnych i spontanicznych czynników ryzyka zwiększających prawdopodobieństwo tego powikłania, związanych z różnymi patologiami, schorzeniami i zaburzeniami u płodu lub matki należą:
- nieprawidłowe położenie płodu;
- wady wrodzone płodu;
- zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego;
- przodowanie pępowiny oraz jej wady;
- wielowodzie (nadmiar wód płodowych);
- ciąża mnoga;
- wielorództwo;
- poród przedwczesny;
- przedwczesne pęknięcie błon płodowych (PROM);
Oprócz tego wymienia się też czynniki ryzyka jatrogenne, a więc związane z konsekwencjami procedur medycznych, głównie okołoporodowych. Stanowią one mniej więcej połowę przypadków, aczkolwiek w tych właśnie sytuacjach konsekwencje zwykle są mniej groźne z uwagi na fakt, że ciężarna znajduje się pod opieką lekarską, a wszelkie niezbędne interwencje podejmowane są w trybie natychmiastowym.
Problemami tego typu są przede wszystkim:
- przerwanie błon płodowych;
- założenie elektrody na główkę płodu;
- założenie wewnątrzmacicznego cewnika ciśnieniowego;
- amnioinfuzja, czyli podanie soli fizjologicznej ciężarnej z małowodziem;
- próby obracania płodu, na przykład z potylicy tylnej na przednią.
Reklama
Przecinanie pępowiny - przy cesarce i porodzie naturalnym
Przecinanie pępowiny jest procedurą wykonywaną tuż po porodzie. Kiedy dokładnie? Rekomendacje autorytetów medycznych są w tej kwestii nieco rozbieżne, często różne w poszczególnych krajach.
W Polsce obowiązują zalecenia sformułowane przez Ministerstwo Zdrowia w rozporządzeniu dotyczącym standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej. Stanowią one, iż odcięcie pępowiny powinno nastąpić, gdy przestanie tętnić, jednak nie wcześniej niż po upływie jednej minuty od narodzin dziecka.
Wedle Światowej Organizacji zdrowia tak zwane odpępnienie powinno nastąpić po przynajmniej 60 sekundach, a brytyjska National Institute for Health and Care Excellence zaleca, by zrobić to w przeciągu nie więcej niż 5 minut.
W medycznej terminologii można się spotkać z pojęciami takimi jak szybkie (wczesne) oraz późne odcięcie pępowiny. Co ciekawe, choć są one używane powszechnie, ich klarowne zdefiniowanie przysparza naukowcom nieoczekiwanych problemów. Wedle niektórych autorów, odpępnienie późne to takie, które następuje po 15 sekundach, inni stawiają tę granicę na poziomie 30, 60 a nawet 120 sekund.
Dlaczego kwestia ta jest tak istotna? Bezpośrednio po porodzie pępowina wciąż pracuje z dużą intensywnością, „oddając” dziecku duże ilości krwi z łożyska (tzw. transfuzja łożyskowa). Proces ten wygasa samoistnie za sprawą galarety Whartona – pod wpływem temperatury pęcznieje ona, co w końcu doprowadza do zaciśnięcia naczyń i ustania tętnienia.
Szacuje się, w tym krótkim czasie może dojść do zwiększenia objętości krwi noworodka o 8 do nawet 24 procent (dane: S. N. Conner, G. A. Macones).
W związku z powyższym, specjaliści podkreślają, że późniejsze odpępnienie niesie za sobą szereg korzyści (zwłaszcza u dzieci urodzonych przed czasem), takich jak:
- zwiększenie zasobów żelaza w organizmie dziecka,
- zwiększenie koncentracji czerwonych krwinek w krwi obwodowej,
- obniżenie ryzyka niedokrwistości z niedoboru żelaza (anemii),
- zmniejszenie ryzyka martwiczego zapalenia jelit,
- ograniczenie ryzyka wystąpienia sepsy,
- zwiększenie punktacji w skali Apgar,
- lepszy rozwój psychomotoryczny w późniejszych latach życia,
- mniejsze ryzyko zaburzeń związanych z nadpobudliwością psychoruchową,.
- obniżone ryzyko schorzeń takich, jak zaburzenia pracy tarczycy czy białaczka
Mimo niezaprzeczalnych zalet, postępowanie polegające na późniejszym przecinaniu pępowiny ma także bardzo poważne wady, co sprawia, iż strategia ta wciąż uchodzi za kontrowersyjną.
Wymienić można w tym kontekście takie potencjalne problemy, jak:
- wystąpienie żółtaczki poporodowej, która przedłuża pobyt w szpitalu, może powodować konieczność zastosowania fototerapii (naświetlanie promieniami UV), stanowi też czynnik ryzyka niepełnosprawności intelektualnej dziecka;
- policytemia – nadmierne zwiększenie gęstości krwi powodowane zbyt dużą ilością erytrocytów (czerwonych krwinek);
- zaburzenia oddychania;
Bilans korzyści i zagrożeń jest trudny do jednoznacznej oceny, w ostatnim jednak czasie większość specjalistów skłania się ku temu, by odcięcia nie dokonywać w pierwszych sekundach po porodzie, a nieco później, co znajduje odzwierciedlenie choćby w polskich rekomendacjach.
Zalecenia te odnoszą się wprawdzie do porodu naturalnego, ale w praktyce coraz częściej opóźnia się odpępnienie także przy cesarskim cięciu, aby pozwolić dziecku skorzystać w większym stopniu z krwi znajdującej się w łożysku.
Wiele osób pyta się, czy przecinanie pępowiny boli. Odpowiedź jest przecząca – przewód ten jest nieunerwiony, zatem wszelkie wykonywane na nim zabiegi nie są źródłem cierpienia ani dla świeżo upieczonej mamy, ani dla noworodka. Samo cięcie jest tak proste, że może je wykonać osoba nie będąca lekarzem ani pielęgniarką – bardzo często czyni to ojciec dziecka. Oczywiście dzieje się tak tylko przy porodach naturalnych. Nie ma możliwości, aby tata uczestniczył w operacji cesarskiego cięcia.
W tym miejscu należy wspomnieć o jeszcze jednym, bardzo szczególnym rodzaju porodu – lotosowym. Jest to procedura naturalna, zwykle praktykowana w domu, polegająca na nieodcinaniu pępowiny. Po porodzie układa się łożysko na sitku, posypuje solą (aby zapobiec gniciu) a następnie przykrywa gazą.
W ciągu kilku dni obumiera ono, a nieodcięta pępowina samoczynnie odpada. Pierwszy opisany w literaturze naukowej poród tego typu odbył się w 1974 roku w USA - w ten sposób przyszło na świat dziecko pielęgniarki Claire Lotus Day. Współcześnie jest on praktykowany przez zwolenników medycyny naturalnej, często też przypisuje mu się szerszy, nieco filozoficzny czy też metafizyczny charakter (przejście duchowe, przekazywanie sił witalnych etc.).
Reklama
Co się dzieje z pępowiną po porodzie?
Pępowina po porodzie jest odcinana, a później najczęściej traktowana jako odpad medyczny i utylizowana wraz z łożyskiem. Coraz częściej jednak wykorzystuje się ją do pobrania komórek macierzystych. Pod tym pojęciem kryją się niewyspecjalizowane komórki, które mają zdolność nieograniczonego namnażania się i różnicowania. Biorą one udział w naturalnych procesach rozwoju i regeneracji organizmu, a w ostatnich latach służą także do celów medycznych.
Po pobraniu są przechowywane w specjalistycznych placówkach biotechnologicznych zwanych bankami komórek macierzystych i mogą być w przyszłości wykorzystane do wykonywania przeszczepów (autologicznych, czyli od samego siebie, a także allogenicznych, na przykład rodzinnych).
Po odcięciu pępowiny u dziecka pozostałą jej część (około 2 centymetrów) zawiązuje przy samym brzuszku. W ten sposób powstaje kikut pępowiny, który ciemnieje, obkurcza się, wysycha i finalnie samoistnie odpada, tworząc specyficzną bliznę zwaną pępkiem. Zwykle proces ten zajmuje 1-2 tygodnie. Ze względu na możliwość zakażenia, kikut powinien być pielęgnowany ze szczególną starannością.
