Krwawienia z nosa - przyczyny, jak zatamować krwotok z nosa?

Krwawienie z nosa może mieć wiele przyczyn, zarówno miejscowych, jak i ogólnych. Często zwiastuje poważne choroby, dlatego nie należy go lekceważyć. W przypadku nawracających lub bardzo intensywnych krwotoków należy udać się do lekarza. Poznaj przyczyny, objawy i sposoby leczenia krwawień z nosa.

Spis treści

Krwawienia z nosa, poza krwawieniem z dróg rodnych u kobiety, są najczęstszym typem krwawienia u człowieka. W zasadzie u każdego w ciągu życia zdarzył się przynajmniej jeden epizod mniej lub bardziej obfitego krwawienia. Termin Epistaxis pochodzi od słowa greckiego i oznacza ‘płynąć kropla po kropli’. 

Budowa jamy nosowej

Jama nosowa jest elementem dróg oddechowych, gdzie powietrze ulega oczyszczeniu, ogrzaniu i nawilżeniu. Spełnianie powyższych funkcji jest możliwe dzięki bogatej sieci naczyń krwionośnych (żylnych i tętniczych). Połączenia między nimi są miejscami o zmniejszonej oporności, znacznie bardziej podatnymi na uszkodzenia niż inne obszary. Najważniejsze z nich to:

  • splot Kisselbacha umiejscowiony w przednio-dolnej części przegrody nosa - jest to najczęstsze miejsce krwawień u dzieci;
  • splot Woodruffa (nosowo-gardłowy) znajduje się przy końcach tylnych małżowiny nosowej środkowej i dolnej na bocznej ścianie jamy nosowej.

Unaczynienie jamy nosowej jest dość złożone, a jego znajomość jest istotna w sytuacji szczególnie nasilonych krwotoków, gdy konieczne staje się podwiązanie lub embolizacja naczynia. Wygląda ono następująco:

Tętnice sitowe zaopatrują górno-przednią część jamy nosowej, a tętnica klinowo-podniebienna dolno-tylną. W czasie krwawienia najsilniej krwawi część tylna jamy nosowej ze względu na większą średnicę naczyń w porównaniu do naczyń w części przedniej.

Kolor i prędkość wypływu krwi wskazuje czy uszkodzone zostało naczynie tętnicze (większe ciśnienie, żywoczerwony kolor krwi) czy żylne (powolny wypływ, ciemnoczerwona barwa krwi). Oczywiście w praktyce często spotyka się krwawienia drobnych naczyń włosowatych lub mieszane, gdzie uszkodzeniu ulegają tętnice i żyły.

Krwawienia z nosa dzielimy na przednie i tylne w zależności od miejsca, które krwawi. Krwawienie przednie jest zwykle jednostronne (jeśli przegroda nosa jest nieuszkodzona i jeśli chory nie odchylał głowy ku tyłowi, ponieważ wtedy dochodzi do zaciekania krwi w obrębie nosogardła na druga stroną). W krwawieniach tylnych, gdy krew wypływa z tylnej części jamy nosowej, skrzepy krwi mogą gromadzić się w nosowej części gardła.

Przyczyny krwawień z nosa

Istnieje bardzo wiele czynników będących przyczyną krwawienia z nosa. Najczęściej dzielimy je na miejscowe, czyli związane bezpośrednio z jamą nosową i ogólne – dotyczące całego organizmu. Wreszcie niewielka cześć krwawień ma charakter idiopatyczny – przyczyna krwawienia pozostaje nieznana.

Najłatwiej zrozumieć krwawienia powstałe w wyniku uszkodzenia ściany naczynia. Dochodzi do niego najczęściej w wyniku:

  • urazu zewnętrznego,
  • wysychania śluzówki nosa w przebiegu różnych chorób zakaźnych, 
  • w czasie stosowania kropli anemizujących błonę śluzową (np. przez pacjentów z katarem).

Do pękania naczyń krwionośnych przyczynia się w znaczący sposób miażdżyca, gdyż blaszka miażdżycowa odkładając się w ścianie naczynia nie tylko zmniejsza jego światło, ale także prowadzi do znacznego usztywnienia i mniejszej podatności na odkształcenia, które przeciwstawiają się z kolei wahaniom ciśnienia przepływającej krwi. Jak łatwo zauważyć współwystępowanie miażdżycy i nadciśnienia tętniczego znacznie podnosi ryzyko krwawień. U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym krwawienia z nosa jest swego rodzaju wentylem bezpieczeństwa, chroniącym np. przed pęknięciem naczynia wewnątrzczaszkowego, którego skutki mogą być znacznie poważniejsze.

W przypadku zaburzeń związanych z białkami krzepnięcia lub płytkami krwi sprawa jest znacznie bardziej skomplikowana. Cały proces krzepnięcia krwi i oraz mechanizmów chroniących przed powstawaniem zakrzepów (fibrynolizy) w nieuszkodzonych naczyniach jest bardzo złożony. Istnieją białka aktywujące krzepnięcie w warunkach uszkodzenia naczynia, co jest pożądane, ale wyróżniamy też czynniki osocza, których zadaniem jest hamowanie tego procesu.

Miedzy jednymi i drugimi występują wzajemne zależności i oddziaływania. Jeśli uwzględnimy dodatkowo, że wytwarzanie czynników krzepnięcia odbywa się w wątrobie, nie powinien dziwić fakt, że wszelkie jej zaburzenia prowadzą wtórnie do zaburzeń tej równowagi i większej skłonności do krwawień.

Oto przykład: część z wywarzanych w wątrobie czynników krzepnięcia wymaga obecności rozpuszczalnej w tłuszczach witaminy K, która dostarczana jest z pokarmem, a także produkowana przez florę bakteryjna jelit. Jak wspomniano w prewencji zakrzepicy stosuje się różne leki, m.in. te będące antagonistami witaminy K (warfaryna, acenokumarol). Jak wynika z powyższego zarówno przedawkowanie takich leków, jak i niedobór witaminy K w diecie, zniszczenie bakterii jelitowych, np.: przez stosowanie antybiotyków, upośledzone jej wchłanianie np.: z powodu chorób zapalnych jelit, a także niewydolności samej wątroby będzie znacznie zwiększać ryzyko krwawień.

W patomechanizmie krwawień spowodowanych zaburzeniami płytek krwi wyróżniamy 2 możliwości:

  • niedobór płytek (trombocytopenia) w wyniku:
    • uszkodzenia szpiku (przez leki, promieniowanie),
    • chorób zakaźnych (np. AIDS), chorób nowotworowych (chłoniaki, białaczki i in.),
    • mechanicznego uszkodzenia płytek u pacjentów ze sztuczną zastawką serca,
    • zespołu hemolityczno-mocznicowego.
  • upośledzenie funkcji płytek – jako skutek leków przeciwpłytkowych (kwas acetylosalicylowy), mocznicy w przebiegu schyłkowej niewydolności nerek.

Reklama

Krwawienie z nosa - przyczyny miejscowe

  • Uraz – chodzi tu zarówno o poważne urazy tj. przy złamaniu kości czaszki (kości nosa, kości szczękowej, oczodołu) wiążące się z uszkodzeniem tętnicy szyjnej i mogące wystąpić bezpośrednio lub kilka dni po urazie, jak i o samouszkodzenie spowodowane np. palcem lub silnym oczyszczaniem nosa.
  • Stany pooperacyjne – często krwawienia z nosa mogą wystąpić po operacjach nosa, zatok, usunięciu migdałka gardłowego, usunięciu polipów.
  • Barotrauma – uraz spowodowany gwałtowną zmianą ciśnienia atmosferycznego np.: w czasie kichania, lotu samolotem.
  • Ciała obce – jest powodem reakcji zapalnej, najczęściej z wytworzeniem ziarniny, która bardzo łatwo krwawi.
  • Podrażnienie przez substancje chemiczne – opary benzyny, amoniaku, kwasu siarkowego, a także fosforu lub farby drukarskiej.
  • Zanikowy nieżyt błony śluzowej nosa – powoduje wysychanie błony śluzowej, a jej naczynia stają się podatne na uszkodzenia i pękają samoistnie. Podobną sytuację mamy przy nadmiernym stosowaniu kropli obkurczających błonę śluzową nosa zawierających np. oksymetazolinę.
  • Czynniki klimatyczne – szczególnie zimne, suche powietrze.
  • Ubytki w przegrodzie nosowej – np. w przypadku wrzodu przegrody nosa.
  • Miejscowe stany zapalne – często towarzyszą infekcjom górnych dróg oddechowych np. w przeziębieniu powodowanym przez rhinowirusy oraz w przypadku alergii, dochodzi wtedy do przekrwienia śluzówki, co sprzyja występowaniu krwawienia.
  • Tworzenie ziarniniaków – występuje w chorobach tj: kiłagruźlica, ziarniniakowatość Wegenera, a także u kobiet w ciąży. W tym ostatnim przypadku typowe są częste i obfite krwawienia przy stosunkowo niewielkim podrażnieniu.
  • Nowotwory – rozpadający się rak nosa czy zatok przynosowych nie powoduje dużych krwawień. Bardziej przypomina krwistą wydzieliną i nieprzyjemnym zapachu. Znacznie poważniejszym problemem są nowotwory niezłośliwe, które ze względu na swoją budowę predysponują do obfitych krwawień. Zaliczyć tu można naczyniaki i włókniaki młodzieńcze. Te ostatnie są nowotworami, które występują wyłącznie u chłopców w wieku 10-14 lat. Krwawienie jest jednym z wczesnych objawów choroby. Do szczególnie dużych krwawień dochodzi w czasie uszkodzenia tego guza np. przy pobieraniu wycinka czy zakładaniu tamponady.

Krwawienie z nosa - przyczyny ogólne

  1. Choroby naczyń:
  • Miażdżyca i nadciśnienie tętnicze - bardzo często te choroby współwystępują u pacjenta. Powodem krwawienia jest pękanie ścian naczyń krwionośnych, które poza utratą swej elastyczności z powodu miażdżycy są dodatkowo narażone na wysokie ciśnienie przepływającej krwi. U starszych pacjentów z nadciśnieniem krwawienia mogą występować także w nocy. W tych przypadkach krwawienie może być poprzedzone zawrotami i bólami głowy oraz uczuciem niepokoju.
  • Podwyższone ciśnienie żylne – występuje np.: i pacjentów z wadą zastawki mitralnej.
  • Choroba Rendu-Oslera-Webera – jest chorobą dziedziczną uwarunkowaną genetycznie. Wzdłuż małych naczyń krwionośnych nosa, warg, języka występują niewielkiej naczyniaki. Zmiany mogę tez występować na opuszkach palców. Mają postać małych grudek („pajączków") barwy czerwono-sinawej utworzonych przez poszerzone naczynia krwionośne. Choroba jest naczyniową skazą krwotoczną i poza krwawieniami z nosa często dochodzi do krwawień z przewodu pokarmowego, dróg moczowych, płuc, krwawień wewnątrzczaszkowych.
  • Skazy krwotoczne (naczyniowe, osoczowe, płytkowe) - wrodzone lub nabyte choroby cechujące się skłonnością do krwawień związaną z zaburzeniami w obrębie naczyń krwionośnych (choroba Rendu-Oslera-Webera), osoczowymi czynnikami krzepnięcia (np.hemofilia) lub patologią związana z płytkami krwi, gdzie przyczyną może być niedostateczne wytwarzanie płytek krwi bądź ich zbyt szybka degradacja. Do najczęstszych przyczyn zalicza się uszkodzenie szpiku kostnego (przez leki, promieniowanie, zakażenia np. HIV) białaczki, chłoniaki, choroby autoimmunologiczne.
  • Leki – punkt ten łączy się niejako z poprzednim. Gdyż leki wpływają na czynniki krzepnięcia czy płytki krwi i są powodem wtórnych polekowych zaburzeń krzepnięcia. Najczęściej krwawienia z nosa mogą wystąpić w przypadku leków: stosowanych w profilaktyce zakrzepicy żylnej, chorobie wieńcowej np.: heparyna, warfaryna, acenokumarol, niesterydowych leków przeciwzapalnych dostępnych powszechnie bez recepty - preparaty tj: kwas acetylosalicylowy, ketoprofen– niektóre penicyliny stosowane przez dłuższy czas i w większych dawkach.
  • Choroby zakaźne (mononukleoza, grypa, odra, anginy, dur brzuszny)– na początku choroby wraz ze wzrostem temperatury ciała dochodzi do krwawień z przekrwionej błony śluzowej, zwykle w przedniej części jamy nosowej. Krwawią zwykle miejsca, w których wysycha śluz w okresie gorączki.
  • Zaburzenia endokrynologiczne - krwawienia u kobiet jako zastępcze krwawienie miesiączkowe, guz rdzenia nadnerczy (pheochromocytoma) z przełomem nadciśnieniowym.
  • Choroby wątroby, nerek – dochodzi do uszkodzenia płytek krwi (np. w mocznicy), oraz osoczowych czynników krzepnięcia, będących białkami, za produkcję których odpowiada wątroba.
  • Niedobór witamin C, K, E, D, których przyczyną mogą być stany zapalne przewodu pokarmowego, co skutkuje złym wchłanianiem witamin z pokarmu.

Czynniki ryzyka krwawienia z nosa

W zasadzie trudno wyodrębnić czynniki ryzyka. Niektóre z przyczyn wymienionych w Przyczyny choroby można by zaliczyć do czynników zwiększających ryzyko krwawienia. O ile przy urazach mechanicznych i złamaniach kości czaszki bardzo często dochodzi do krwawienia z nosa i są one uznawane za bezpośrednią przyczynę krwotoku (są pierwszym ogniwem związku przyczynowo skutkowego), o tyle inne sytuacje mogą być uznane za czynniki zwiększające takie ryzyko.

Nie u każdego pacjenta z chorą wątrobą, grypą czy miażdżycą będziemy mieć do czynienia z nawracającymi krwawieniami. Dlatego tez można powiedzieć ze:

zwiększają ryzyko krwawienia z nosa w różnych mechanizmach.

Krwawienia z nosa - kiedy iść do lekarza?

Wbrew pozorom krwawienia z nosa nie są tylko domeną laryngologów. W zasadzie nie ma lekarza, który nie spotkałby się z takim przypadkiem i nie byłby zobowiązany udzielić fachowej pomocy. W stanach nagłych, gdy krwawienie jest intensywne, chory zwykle jest zaopatrywany przez lekarza pogotowia ratunkowego, a później na izbie przyjęć. W przypadku niewielkich okresowych krwawień chory powinien udać się do lekarza rodzinnego, który ewentualnie skieruje go na dalsze badania lub zleci konsultację laryngologiczną.

W czasie wizyty mogą pojawić się różne pytania i wątpliwości:

  • Czy mogę uprawiać czynnie sport?
  • Czy krwawienia mogą się powtarzać?
  • Czy powinno się stosować żelazo i suplementy diety, jeśli krwawienia się powtarzają?
  • Czy normalne jest uczucie osłabienia, zawroty głowy towarzyszące krwawieniu?
  • Czy wahania temperatur mogą zwiększać częstość krwawień?

Krwawienie z nosa - badania

W przypadku intensywnego krwawienia najważniejsze jest jego opanowanie i zapobieganie utracie krwi, wtedy szczegółową diagnostykę odkłada się na później. W pozostałych przypadkach diagnostyka zaczyna się od rozmowy lekarza z pacjentem, podczas której zbierane są informacje nt: częstości krwawień, występowania chorób mogących być ich przyczyną.

Kolejnym etapem jest ustalenie miejsca krwawienia. Służy temu rynoskopia. W rynoskopii przedniej lekarz używa wziernika, którym rozszerza przewód nosowy oraz oświetlenia. Pacjenta w pozycji siedzącej prosi się o odchylenie głowy ku tyłowi, co umożliwia dokładne obejrzenie przewodu nosowego. Rynoskopia tylna pozwala uwidocznić jamę nosowo-gardłową i nozdrza tylne. Do badania używa się źródła światła, lusterka i szpatułki, którą lekarz uciska język. Pacjent jest proszony o oddychanie przez nos. W razie wystąpienia odruchów wymiotnych znieczula się miejscowo aerozolem błonę śluzową gardła.

W niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie badania radiologicznego lub pobranie wycinka. U pacjentów z intensywnym krwawieniem lub długotrwałym krwawieniem w wywiadzie, ale bez znanej przyczyny niezbędne jest wykonanie badań laboratoryjnych (morfologii, jonogramu, ocena parametrów krzepnięcia, oznaczenie grupy krwi na wypadek konieczności transfuzji). Bardzo ważna jest w tych przypadkach także ocena tętna, ciśnienia i rytmu serca.

Krwotok z nosa - leczenie

W przypadku, gdy pacjent trafia do gabinetu lekarskiego zasadniczo leczenie rozpoczyna się oczyszczenia nosa ze skrzepów (tampon, który nie przylega bezpośrednio do miejsca krwawienia nie spełnia swojej funkcji) za pomocą ssaka lub pacjent jest proszony o energiczne wydmuchanie obu jam nosa. W niewielkich krwawieniach stosuje się wiele metod:

  • przyżegania krwawiących naczyń kwasem trichlorooctowym,
  • krioterapię,
  • koagulację (elektryczną, gazową, laserową).

Choć koagulacja jest skuteczniejsza od poprzedniej metody, to jednak powoduje rozległe uszkodzenia błony śluzowej. Skuteczne jest nastrzyknięcie miejsca krwawienia hydrokortyzonem. Skuteczne jest także stosowanie gąbek (Spongostan, Oxycel, Merocel), szczególnie gdy krwawienie jest bardziej rozlegle.

Jeżeli wymienione wyżej metody są niesztuczne lub gdy nie można zlokalizować miejsca krwawienia wykonuje się tamponadę. W tamponadzie przedniej używa się setonów z gazy nasączonych wazeliną (ułatwia założenie), a następnie układa się je warstwowo, albo wężykowato wypełniając całą jamę nosową. Utrzymuje się ją 24-48 h, a hospitalizacja nie jest konieczna.

Gdy to zawodzi, dodatkowo wykonuje się tamponadę tylną, która jest bardzo bolesnym zabiegiem, niejednokrotnie ratującym życie chorego. Przez nozdrza przednie wprowadzany jest gumowy dren, który wychodzi przez jamę ustną. Do tego końca przywiązuje się tzw. tampon Bellocqa (ewentualnie balon napełniany powietrzem), a następnie pociągając koniec drenu wystający z nozdrzy przednich wprowadza się go do jamy nosowo-gardłowej od strony nozdrzy tylnych. Tamponadę utrzymuje się 48-72 h, a pacjent pozostając w szpitalu wymaga podaży tlenu, antybiotykoterapii (zapobiegającej infekcji zatok, ucha środkowego), środków przeciwbólowych.

Założenie tamponady sprzyja stanom niedotlenienia, może być przyczyną bezdechu sennego czy nawet niewydolności oddechowej. Poza tym zwiększa się ryzyko zakażeń zarówno miejscowych jak i uogólnionych, a trudności w połykaniu i zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej wymagają odpowiedniej diety i stałego monitorowania.

Obecnie popularne jest używanie technik endoskopowych w opanowywaniu krwawienia z tylnej części jamy nosowej. Ostatnią szansą opanowania intensywnego krwawienia w przypadku nieskuteczności wcześniejszych metod jest embolizacja lub podwiązanie naczyń krwionośnych. Podwiązuje się zwykle tętnice szyjną zewnętrzną, szczękową, tętnice sitowe, a w szczególnych przypadkach tętnicę szyjną wspólną lub szyjną wewnętrzną (główna tętnica zaopatrująca mózg).

Embolizację wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, a jej zaletą jest możliwość zamknięcia końcowych odgałęzień i naczyń trudnych bądź niemożliwych do podwiązania. Zabieg polega na przezskórnym wprowadzeniu do naczynia pod kontrolą radiologiczną cewnika, na końcu którego znajduje się materiał embolizacyjny.

Przeciwwskazaniem do embolizacji jest:

  • uczulenie na kontrast,
  • miażdżyca,
  • krwawienie z tętnic sitowych.

Celem powyższych działań jest szybkie opanowanie krwawienia i zapobieganie wstrząsowi. Jeżeli znana jest przyczyna krwawienia równie ważne jest jej leczenie np. podawanie witaminy K (przy przedawkowaniu doustnych leków przeciwkrzepliwych), normalizacja ciśnienia krwi. Elementem leczenia jest także wyrównanie zaburzeń będących skutkiem krwawienia (podawanie żelaza u pacjentów z anemią pokrwotoczną uzupełnienie łożyska naczyniowego wlewami dożylnymi, rozważenie transfuzji krwi).

Postępowanie w krwawieniu z nosa

W sytuacji poważnych urazów i intensywnego krwawienia leczenie w warunkach domowych jest niemożliwe. Konieczna jest szybka, fachowa pomoc i zatamowanie krwawienia.

Jeżeli krwawienie jest niewielkiego stopnia należy postępować w następujący sposób:

  • Pacjent znajduje się w pozycji siedzącej lub leżącej z lekko uniesioną głową. Istotne jest oczyszczanie nosa z powstających skrzepów.
  • Należy uciskać przez kilka minut skrzydełka nosa, co pośrednio powoduje ucisk części przedniej przegrody nosa.
  • Można stosować zimne okłady na szyję i kark.

Krwawienia z nosa dotyczą znacznej części populacji, jednak nie wszystkie wymagają wizyty u lekarza. Jednorazowe krwawienie może się zdarzyć w wyniku zwykłego przeziębienia, grypy. Pacjenci często popełniają błąd przez odchylanie głowy ku tyłowi. Powoduje to ściekanie krwi do gardła, co może być powodem wymiotów.

Poza tym krew przez nozdrza tylne dostaje się do drugiego przewodu nosowego, dlatego konieczna jest dla lekarza informacja po której stronie wystąpiło krwawienie. Przy nawracających krwawieniach można udać się do lekarza rodzinnego. Jeżeli ten nie znajdzie przyczyny krwawień, krwawienia nie udaje się opanować, chory wymaga płynoterapii lub istnieją inne objawy ze strony nosa (np. zaburzenia węchu, uczucie zatkanego nosa) należy udać się do laryngologa.

Reklama

Krwawienie z nosa - profilaktyka

Minimalizacja czynników ryzyka może zapobiec części przypadków krwawienia z nosa. Zaliczyć tu możemy:

  • Prewencję pierwotną (wysiłek fizyczny, dieta) i wtórna (właściwe leczenie) miażdżycy i nadciśnienia tętniczego.
  • Unikanie czynników drażniących śluzówkę nosa.
  • Ostrożne stosowanie kropli do nosa i leków przeciwkrzepliwych.
  • Prawidłową dietę i odpowiednia podaż witamin (szczególnie C i K).
  • Prawidłowa kontrola i leczenie innych chorób, w przebiegu których występują krwawienia z nosa.

W celu wzmocnienia naczyń krwionośnych można stosować preparaty zawierające witaminę C.

Intensywne krwawienia jako stan zagrożenia życia są leczone w warunkach szpitalnych. Po zatamowaniu krwawienia i wypisaniu ze szpitala należy stosować się do pewnych zasad.

Szczególnie powinno się unikać:

  • kichania przez nos,
  • drażnienia palcem jamy nosowej,
  • wydmuchiwania nosa,
  • pochylania się do przodu,
  • dźwigania ciężkich przedmiotów.

Często pacjent dostaje antybiotyk, aby uniknąć zakażenia spowodowanego założeniem tamponady. U pacjentów z nawrotowymi krwawieniami należy minimalizować czynniki ryzyka – np. leczyć odpowiednio chorobę podstawową przyczyniającą się do krwawień, stosować nawilżanie powietrza w mieszkaniach.

Czytaj też:

Bibliografia

  • Boenninghaus H.G., Otorynolaryngologia, Springer PWN, Warszawa 1997
  • Latkowski J.B., Otorynolaryngologia dla studentów medycyny i stomatologii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004
  • Zakrzewski A., Otolaryngologia kliniczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1982
  • Skawina A., Anatomia prawidłowa człowieka, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2003
  • Janczewski G., Otolaryngologia praktyczna, Via Medica, Gdańska 2007
Dziękujemy za przeczytanie naszego artykułu do końca. Jeśli chcesz być na bieżąco z informacjami na temat zdrowia i zdrowego stylu życia, zapraszamy na nasz portal ponownie!
Pytanie: Jakie środki higieniczne na nietrzymanie moczu wybierasz najczęściej:

  Wkładki anatomiczne

  Majtki chłonne

  Pieluchomajtki

  Podkłady na łóżko