Znajdź chorobę

Ciężki skojarzony niedobór odporności - objawy, leczenie

Ciężki skojarzony niedobór odporności jest wrodzoną chorobą, która objawia się nawracającymi infekcjami, biegunkami, a także zaburzeniem wzrastania. Nieleczone schorzenie jest bezpośrednim zagrożeniem dla życia, dlatego po wystąpieniu objawów niezbędne jest wdrożenie odpowiedniego leczenia.

Ciężki skojarzony niedobór odporności (ang. severe combined immunodeficiency, bubble boy syndrome, SCID) należy do grupy pierwotnych niedoborów odporności i jest chorobą zagrażającą życiu. U jej podłoża leżą liczne zaburzenia genetyczne prowadzące do upośledzenia funkcji układu odpornościowego.

Objawia się nawracającymi, przewlekłymi infekcjami, biegunkami, zakażeniami skóry i upośledzeniem wzrastania. Pierwsze manifestacje choroby pod postacią zakażeń pojawiają się w wieku około trzech miesięcy. Kluczowe jest szybkie rozpoczęcie leczenia, gdyż bez niego dzieci umierają do drugiego roku życia. Częstość występowania SCID szacuje się na 1 na 50 do 75 tysięcy urodzeń.

Ciężki skojarzony niedobór odporności - co to jest?

SCID jest chorobą, u podstaw której leżą liczne zaburzenia genetyczne. Mutacje te blokują wzrastanie i namnażanie się limfocytów T oraz, w niektórych przypadkach, również limfocytów B. W ten sposób prawie cały układ immunologiczny zostaje "wyłączony", gdyż zarówno odpowiedź komórkowa (zależna od limfocytów T), jak i humoralna (zależna od przeciwciał produkowanych przez dojrzałe formy limfocytów B) "nie działa".

Poniżej przedstawiona jest klasyfikacja SCID:

  1. T-B- (we krwi obwodowej brak jest limfocytów T i B). Spowodowane może to być:
  • niedoborem deaminazy tyrozyny,
  • dysgenezją siateczki,
  • niedoborem RAG1 lub RAG2,
  1. T-B+ (we krwi brak limfocytów T, obecne są limfocyty B). Pomimo ich obecności we krwi, limfocyty B nie produkują działających przeciwciał. Spowodowane jest to brakiem "pomocy" limfocytów T, które są niezbędne do wyprodukowania właściwie działających przeciwciał. Jest to najczęstsza forma SCID (80% chorych). Występuje w dwóch formach:
    sprzężona z chromosomem X lub autosomalna recesywna.
  2. T+B+/- (obecne we krwi limfocyty T, limfocyty B obecne, ale często obniżone). Spowodowane może to być: zespołem Omenna lub niedoborem Il-2 R-alfa.

Ciężki skojarzony niedobór odporności - dziedziczenie

SCID może powstawać na podłożu wielu różnych mutacji genetycznych. W części przypadków nie potrafimy określić ryzyka wystąpienia choroby, jednak 50-80% postaci SCID jest sprzężona z chromosomem X. W takim wypadku:

  • chorują wyłącznie synowie matek, które są nosicielkami wadliwego chromosomu X,
  • córki chorego ojca wszystkie będą nosicielkami wadliwego genu.

Rodzina, w której kobieta-nosicielka zmutowanego genu jest w ciąży, może skorzystać z diagnostyki prenatalnej w celu określenia czy dziecko, które się urodzi, będzie chore na SCID. Daje to szansę lepszego przygotowania się do przyjęcia go na świat i wczesnego wdrożenia leczenia.

W rodzinie, w której mężczyzna choruje na SCID, kobiety (siostry mężczyzny) mogą chcieć się poddać badaniom genetycznym w celu ustalenia czy są nosicielkami wadliwego genu. Jeśli okaże się, że są, warto skorzystać z poradnictwa genetycznego przed planowaniem ciąży.

Ciężki skojarzony niedobór odporności - obajwy

Objawy SCID ujawniają się w pierwszych miesiącach życia (zazwyczaj około trzeciego miesiąca). Najbardziej charakterystyczne jest to, że dziecko niezwykle często i ciężko choruje szczególnie na:

  • biegunki,
  • zapalenia płuc 
  • ucha środkowego,
  • zakażenia skóry,
  • przewlekłe infekcje wirusowe.
  • pleśniawki na błonach śluzowych jamy ustnej (oporne na leczenie).

Oprócz tego widoczne jest opóźnienie wzrastania manifestujące się:

  • niskim wzrostem
  • małą masą ciała 
  • małym obwodem głowy.

Widoczne może być również wyniszczenie, pojawiające się pomimo prawidłowego karmienia.

Ciężki skojarzony niedobór odporności - kiedy iść do lekarza?

Rodzice uważnie śledzący rozwój swojego dziecka szybko zauważą, że tempo jego wzrastania jest opóźnione. W takiej obserwacji bardzo pomaga regularne uzupełnianie siatek centylowych w książeczce zdrowia dziecka. Opóźnione wzrastanie pociechy powinno bezzwłocznie skłonić rodziców do zgłoszenia się z dzieckiem do lekarza.

Jednak zazwyczaj to z powodu częstych, nawracających i źle leczących się infekcji dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, ucha środkowego i skóry mały pacjent trafia do pediatry lub lekarza rodzinnego. Takie objawy, szczególnie pod postacią powtarzających się zakażeń, powinny nasunąć lekarzowi na myśl chorobę z kręgu niedoborów odporności. Najlepszym wyjściem w takim przypadku jest skierowanie małego pacjenta do specjalistycznego ośrodka zajmującego się diagnozowaniem i leczeniem tych właśnie schorzeń. W przypadku SCID szybkość zgłoszenia się z dzieckiem do lekarza odgrywa pierwszorzędną rolę, gdyż wczesne włączenie leczenia zwiększa szansę dziecka na przeżycie.

Przed wizytą u lekarza warto przygotować sobie odpowiedź na następujące pytania:

  • Co zaniepokoiło rodziców na tyle, że postanowili zgłosić się z dzieckiem do lekarza?
  • Kiedy u dziecka pojawiły się pierwsze objawy choroby i jakie one były?
  • Czy dziecko często chorowało, a jeśli tak to na jakie choroby?
  • Czy dziecko często ma biegunki i czy prawidłowo wzrasta?
  • Czy ktoś w rodzinie choruje na SCID?
  • Czy u matki chorego dziecka występowały wcześniej poronienia?
  • Czy matka miała wcześniej dzieci, a jeśli tak, to czy zdarzyło się, że któreś z nich zmarło w wieku niemowlęcym?

Ciężki skojarzony niedobór odporności - badania

W przypadku podejrzenia, na podstawie wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego, choroby z kręgu niedoborów odporności, konieczne jest wykonanie badań laboratoryjnych i genetycznych.

W pierwszej kolejności pobiera się od pacjenta krew. Ocenia się w niej liczbę limfocytów. W przypadku ich niskiej liczby (< 2500 komórek/mL) konieczne są dalsze badania pod postacią:

  • oceny bezwzględnej liczby limfocytów T i B,
  • oceny poziomów immunoglobulin A, G, M i E,
  • wykonania tzw. testowego uodpornienia (podanie próbnej "szczepionki") - u chorego na SCID po takiej próbie nie następuje produkcja przeciwciał,
  • wykluczenia zakażenia wirusem HIV.

W przypadku otrzymania wyników wskazujących na SCID lekarz może zlecić przeprowadzenie badań genetycznych, które zidentyfikują, z jakim dokładnie typem ciężkiego skojarzonego niedoboru odporności zmaga się pacjent.

Badania obrazowe nie są przydatne w diagnozowaniu samego SCID. Są jednak niezbędne w ocenie nawracających infekcji (szczególnie płuc).

Ciężki skojarzony niedobór odporności - leczenie

SCID jest chorobą bezpośrednio zagrażającą życiu i jako taka musi być leczona szybko i zdecydowanie. Po zdiagnozowaniu ciężkiego skojarzonego niedoboru odporności, choremu w pierwszej kolejności podaje się dożylny wlew immunoglobulin, tak aby tymczasowo zabezpieczyć go przed infekcjami.

Równocześnie rozpoczyna się poszukiwanie odpowiedniego dawcy szpiku, gdyż właśnie przeszczep szpiku kostnego pozostaje główną metodą leczenia SCID (w przypadku gdy u podłoża choroby leżą sprzężenie z chromosomem X lub zespół Omenna). Obecnie, przeszczepy szpiku wykonywane u dzieci do wieku 3,5 miesiąca mają bardzo dużą szansę powodzenia.

W przypadku odrzucenia przeszczepu, u chorego wymagana jest stała substytucja immunoglobulin.

Gdy choroba jest spowodowana niedoborem enzymu (deaminazy adenozyny), główną metodą leczenia jest uzupełnianie brakującego enzymu. W fazie eksperymentalnej jest obecnie leczenie za pomocą terapii genowej. Chociaż u pacjentów po terapii genowej obserwowana jest wyraźna poprawa jeśli chodzi o układ odpornościowy, to niestety pojawiają się problemy pod postacią białaczek. Dlatego obecne badani skupiają się na tym, jak zapobiegać efektom ubocznym tej metody terapii genowej.

Wszelkie zakażenia są leczone według wyznaczonych standardów. W przypadku nawracających i przedłużających się infekcji często potrzebne są większe dawki leków niż przy normalnym przebiegu choroby.

W przypadku gdy pojawią się wskazania do podawania choremu na SCID krwi (lub produktów pochodnych), wolno ją przetoczyć jedynie po uprzednim jej napromieniowaniu!

Ciężki skojarzony niedobór odporności a szczepienia

U chorych na SCID nie wolno podawać szczepionek zawierających żywe mikroorganizmy! Jest to nie tylko bezcelowe, gdyż chorzy nie są w stanie wytworzyć odporności, ale również niebezpieczne, ponieważ może wywołać u pacjenta ze SCID chorobę, na którą jest szczepiony. Przykładem są szczepionki przeciwko:

  • śwince,
  • odrze,
  • różyczce,
  • ospie wietrznej,
  • polio (szczep Sabina).

Ciężki skojarzony niedobór odporności - życie z chorobą

1. Po pierwsze - pacjent i jego rodzina powinni pamiętać, że chorzy na SCID muszą unikać infekcji. Niestety w przypadku opisywanej choroby potrzebna jest do pewnego stopnia izolacja chorego. Należy unikać dużych zbiorowisk ludzi jak np. w sklepach, szpitalach, w środkach publicznego transportu. Kontakt małych dzieci z otoczeniem powinien być ograniczony do najbliższej rodziny. Oczywiście do czasu aż zostanie wykonany udany przeszczep szpiku.

2. SCID nie jest wskazaniem do ograniczenia aktywności fizycznej. Niestety upośledzenie odporności samo w sobie utrudnia podejmowanie aktywności fizycznej, poprzez wymóg izolacji.

3. Chorzy na SCID nie muszą utrzymywać specjalnej diety. Zalecane jest by odżywiali się w normalny, zdrowy sposób. Jedynie w przypadku, gdy dziecko cierpi na zaburzenia wzrastania lub przewlekłe biegunki, konieczna jest konsultacja z gastroenterologiem w celu ustalenia przyczyny niedoboru wzrostu, wyeliminowania jej oraz ustalenia specjalnej diety, która uzupełni niedobory przyczyniające się do opóźnienia wzrastania.

4. Ważne jest, aby pacjenci (lub w przypadku małych dzieci - ich rodziny), korzystając z pomocy lekarzy, nauczyli się rozpoznawać wczesne objawy infekcji i w porę zgłaszali się na leczenie. Takimi objawami mogą być:

  • kaszel,
  • stany podgorączkowe,
  • duszność,
  • odkrztuszanie wydzieliny,
  • zmiana barwy odkrztuszanej wydzieliny.

5. Bez leczenia pacjenci przeżywają około 2 lat od początku choroby. Po udanym przeszczepie szpiku chorzy dożywają wieku dorosłego. Po samym przeszczepie dziecko powinno być uważnie monitorowane, czy nie rozwija się u niego choroba przeszczep przeciwko biorcy (GvHD), choroba autoimmunologiczna lub zakażenie. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek komplikacji - należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza opiekującego się chorym.

Ciężki skojarzony niedobór odporności - najczęściej zadawane pytania

Czym jest i jak się objawia SCID?

Ciężki skojarzony niedobór odporności (ang. severe combined immunodeficiency, bubble boy syndrome, SCID) należy do grupy pierwotnych niedoborów odporności i jest chorobą zagrażającą życiu. U jej podłoża leżą liczne zaburzenia genetyczne prowadzące do upośledzenia funkcji układu odpornościowego. Objawia się nawracającymi, przewlekłymi infekcjami, biegunkami, zakażeniami skóry i upośledzeniem wzrastania. Pierwsze manifestacje choroby pod postacią zakażeń pojawiają się w wieku około trzech miesięcy.

Jak diagnozuje się SCID?

W pierwszej kolejności pobiera się od pacjenta krew. Ocenia się w niej ilość limfocytów. W przypadku ich niskiej liczby (< 2500 komórek/mL) konieczne są dalsze badania pod postacią: oceny bezwzględnej liczby limfocytów T i B; oceny poziomów immunoglobulin A, G, M i E; wykonania tzw. testowego uodpornienia (podanie próbnej "szczepionki") - u chorego na SCID po takiej próbie nie następuje produkcja przeciwciał; wykluczenia zakażenia wirusem HIV. W przypadku otrzymania wyników wskazujących na SCID lekarz może zlecić przeprowadzenie badań genetycznych, które zidentyfikują z jakim dokładnie typem ciężkiego skojarzonego niedoboru odporności zmaga się pacjent.

Jakie są metody leczenia SCID?

Po zdiagnozowaniu ciężkiego skojarzonego niedoboru odporności, choremu w pierwszej kolejności podaje się dożylny wlew immunoglobulin, tak aby tymczasowo zabezpieczyć go przed infekcjami. Równocześnie rozpoczyna się poszukiwanie odpowiedniego dawcy szpiku, gdyż właśnie przeszczep szpiku kostnego pozostaje główną metodą leczenia SCID (w przypadku gdy u podłoża choroby leżą - sprzężenie z chromosomem X, zespół Omenna). W przypadku odrzucenia przeszczepu, u chorego wymagana jest stała substytucja immunoglobulin. Gdy choroba jest spowodowana niedoborem enzymu (deaminazy adenozyny) główną metodą leczenia jest uzupełnianie brakującego enzymu.

SCID a szczepienia

U chorych na SCID nie wolno podawać szczepionek zawierających żywe mikroorganizmy! Jest to nie tylko bezcelowe, gdyż chorzy nie są w stanie wytworzyć odporności, ale również niebezpieczne ponieważ może wywołać u pacjenta ze SCID chorobę, na którą jest szczepiony. Przykładem są szczepionki przeciwko: śwince, odrze, różyczce, ospie wietrznej, polio (szczep Sabina).

Jak zapobiegać SCID?

Rodzina, w której kobieta-nosicielka zmutowanego genu jest w ciąży, może skorzystać z diagnostyki prenatalnej w celu określenia czy dziecko, które się urodzi będzie chore na SCID. Daje to szansę lepszego przygotowania się do przyjęcia go na świat i wczesnego wdrożenia leczenia. W rodzinie, w której mężczyzna choruje na SCID, kobiety (siostry mężczyzny) mogą chcieć się poddać badaniom genetycznym w celu ustalenia czy są nosicielkami wadliwego genu. Jeśli okaże się, że są, warto skorzystać z poradnictwa genetycznego przed planowaniem ciąży.

Jak żyć ze SCID?

Po pierwsze pacjent i jego rodzina powinni pamiętać, że chorzy na SCID muszą unikać infekcji. Niestety w przypadku opisywanej choroby potrzebna jest pewnego stopnia izolacja chorego. Należy unikać dużych zbiorowisk ludzi jak np. w sklepach, szpitalach, w środkach publicznego transportu. Kontakt małych dzieci z otoczeniem powinien być ograniczony do najbliższej rodziny. Oczywiście do czasu aż zostanie wykonany udany przeszczep szpiku.

SCID nie jest wskazaniem do ograniczenia aktywności fizycznej. Niestety upośledzenie odporności samo w sobie utrudnia podejmowanie aktywności fizycznej, poprzez wymóg izolacji. Ważne jest aby pacjenci (lub w przypadku małych dzieci, ich rodziny), korzystając z pomocy lekarzy, nauczyli się rozpoznawać wczesne objawy infekcji i w porę zgłaszali się na leczenie. Takimi objawami mogą być kaszel, stany podgorączkowe, duszność, odkrztuszanie wydzieliny, zmiana barwy odkrztuszanej wydzieliny.

Bibliografia

  • Elizabeth A. Secord, Eyal Oren,Severe Combined Immunodeficiency,eMedicine 2009,
  • Robert A. Schwartz, Smeeta Sinha,Severe Combined Immunodeficiency,eMedicine 2010,