Pospolity zmienny niedobór odporności (ang. Common Variable Immunodeficiency - CVID) jest jednym z najczęstszych pierwotnych niedoborów odporności. Jest to niejednorodna grupa kilkudziesięciu zaburzeń układu immunologicznego, większość o nieznanej przyczynie. Pacjenci chorujący na CVID mają obniżone poziomy immunoglobulin we krwi (IgG, IgA, część pacjentów również IgM) oraz obniżoną liczbę limfocytów B lub plazmocytów zdolnych do produkcji przeciwciał. Często zapadają również na infekcje bakteryjne (górnych i dolnych dróg oddechowych, układu pokarmowego). Diagnozę stawia się na podstawie wykluczenia wszelkich innych znanych zaburzeń związanych z produkcją przeciwciał.
Reklama
Pospolity zmienny niedobór odporności - częstość występowania
U większości pacjentów CVID objawia się de novo, to znaczy, że nie jest związane z żadną mutacją genetyczną przekazywaną w rodzinie. Sporadycznie (około 10% pacjentów) zdarzają się też postaci dziedziczne CVID.
Częstość występowania CVID szacuje się na 1 na 30 do 50 tysięcy osób. Kobiety chorują równie często co mężczyźni. CVID może ujawnić się w każdym wieku. Szczyty zachorowań przypadają pomiędzy 1. a 5. i 16. a 20. rokiem życia. Około 60% pacjentów ma ponad 21 lat w momencie postawienia diagnozy CVID.
Reklama
Pospolity zmienny niedobór odporności - przyczyny
U podstaw CVID leżą liczne mutacje genetyczne. W większości przypadków nie są jeszcze poznane. Skutkują one tym, że organizm nie jest w stanie wyprodukować wystarczającej liczby przeciwciał w odpowiedzi na działanie patogenu. W konsekwencji organizm chorego na CVID staje się podatny na infekcje, szczególnie bakteryjne. W przypadku CVID defektem objęta może być zdolność limfocytów B lub plazmocytów do wytwarzania przeciwciał lub zdolność limfocytów T do pomocy limfocytom B w produkcji odpowiednio działających przeciwciał.
Reklama
Pospolity zmienny niedobór odporności - objawy
Manifestacje kliniczne CVID obejmują:
- nawracające infekcje:
- głównym objawem CVID są nawracające infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych - zakażenia mają przede wszystkim etiologię bakteryjną;
- przewlekła biegunka i zespół upośledzonego wchłaniania w wyniku infekcji Giardia lamblia (objawy te zazwyczaj ustępują po eradykacji G.lamblia metronidazolem);
- przewlekłe i nawracające infekcje wirusem opryszczki;
- zakażenia uszu, oczu, zatok, stawów i kości;
- niezbyt częste, ale bardzo groźne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywoływane przez enterowirusy;
- częste, w porównaniu do populacji generalnej, występowanie chorób autoimmunologicznych takich jak:
- anemia złośliwa (Addison-Biermera);
- reumatoidalne zapalenie stawów (RZS);
- łuszczyca;
- toczeń rumieniowaty układowy (SLE);
- wrzodziejące zapalenie jelita grubego;
- choroba Leśniowskiego-Crohna;
- przerost grudek chłonnych (ze względu na namnażanie się limfocytów T i B), szczególnie w obrębie jelit oraz zwiększone ryzyko rozwinięcia się choroby ziarniniakowej;
- zwiększone ryzyko rozwinięcia się nowotworu złośliwego:
- około 2-8% pacjentów z CVID może rozwinąć chłoniaka nieziarniczego;
- zwiększone ryzyko obejmuje też nowotwory żołądka, jelita grubego, sutka, prostaty, jajnika;
- pozostałe manifestacje CVID:
- małe dzieci z CVID mogą cierpieć na opóźnione wzrastanie (wtórne do zespołu upośledzonego wchłaniania);
- atopowe zapalenie skóry;
- łysienie plackowate.
Objawy CVID mogą pojawić się praktycznie w każdym wieku.
Reklama
Pospolity zmienny niedobór odporności - diagnostyka
Diagnoza może być postawiona bardzo szybko, ale zazwyczaj jest odsunięta w czasie do drugiej, trzeciej dekady życia pacjenta ze względu na to, że zaburzenia związane z CVID są mało charakterystyczne. Zazwyczaj w pierwszej kolejności pacjent trafia do lekarza rodzinnego z powodu częstych, nawracających infekcji dróg oddechowych, nieustępujących biegunek lub zakażeń wirusowych.
Takie objawy, szczególnie pod postacią powtarzających się infekcji, powinny nasunąć lekarzowi na myśl chorobę z kręgu niedoborów odporności. Najlepszym wyjściem w takim przypadku jest skierowanie chorego do specjalistycznego ośrodka zajmującego się diagnozowaniem i leczeniem schorzeń tego rodzaju.
Reklama
Pospolity zmienny niedobór odporności - przygotowanie do badania
Przed wizytą u lekarza warto przygotować sobie odpowiedzi na następujące pytania:
- Co zaniepokoiło chorego na tyle, że postanowił zgłosić się do lekarza?
- W jakim wieku pojawiły się pierwsze objawy choroby i jakie one były?
- Czy pacjent często chorował, a jeśli tak, to na jakie choroby?
- Czy i na jakie choroby był szczepiony?
- Czy po którymkolwiek szczepieniu rozwinęły się efekty uboczne?
- Czy w rodzinie ktoś choruje na niedobory odporności?
- Czy jest w rodzinie ktoś, kto bardzo często choruje?
Przed wizytą należy również przygotować listę aktualnie zażywanych leków oraz chorób przewlekłych, na które leczy się pacjent. W przypadku małoletniego chorego trzeba zabrać ze sobą do lekarza książeczkę zdrowia dziecka.
Diagnoza CVID jest tzw. diagnozą z wykluczenia. Oznacza to, że gdy po wykonaniu odpowiednich badań i wykluczeniu innych, znanych niedoborów odporności nie uda się postawić diagnozy, wtedy niedobór odporności u danego pacjenta określany jest mianem CVID.
Reklama
Pospolity zmienny niedobór odporności - badania
Najważniejsze w diagnostyce CVID są (oprócz wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego) badania laboratoryjne (wykonywane na pobranej wcześniej od pacjenta próbce krwi).
Uwzględniają one:
- Pomiar poziomu immunoglobulin w surowicy krwi chorego. U pacjentów z CVID obserwowany jest niski poziom IgG i IgA, czasami również IgM. Jednak np. w porównaniu z pacjentami z chorobą Brutona, chorzy z CVID mają wyższe poziomy immunoglobulin.
- Wykonanie tzw. testowego uodpornienia (podanie próbnej "szczepionki"). U chorego na CVID po takiej próbie nie następuje produkcja przeciwciał lub jest ona niewystarczająca by wytworzyć odporność.
- Ocena bezwzględnej liczby limfocytów T i B. W przypadku CVID liczby te mogą być w normie lub obniżone.
- Ocena zdolności limfocytów do podziału. W tej metodzie izoluje się limfocyty z krwi i poprzez działanie na nie różnymi substancjami ocenia się ich zdolność do namnażania się. Odpowiedź na te substancje jest w CVID zmniejszona.
U chorego na CVID lekarz może również zlecić wykonanie:
- badań obrazowych jak np. RTG lub CT (bardziej czułe) klatki piersiowej w celu określenia czy nie rozwija się nich żadna patologia;
- biopsji węzłów chłonnych (u chorych na CVID są one bardzo często powiększone). Ma ona na celu określenie, czy w węzłach nie rozwija się proces nowotworowy.
Reklama
Pospolity zmienny niedobór odporności - zapobieganie i leczenie
Niestety nie mamy możliwości zapobiegania rozwijaniu się CVID. Nie znamy też czynników ryzyka tej choroby. Zaledwie 10% przypadków ma znane podłoże genetyczne.
Nie posiadamy lekarstwa mogącego wyleczyć CVID. Pacjenci ze zmiennym pospolitym niedoborem odporności wymagają stałego uzupełniania immunoglobulin. Jak wspomniano, nie ulecza to choroby, ale zapewnia choremu odpowiedni poziom przeciwciał zdolny do odpierania infekcji.
Immunoglobuliny mogą być podawane:
- dożylnie - wymagana, jednorazowa dawka to 400-600 mg/kg masy ciała co 2 do 4 tygodni. Poziom przeciwciał zabezpieczający chorego przed infekcjami to około 700-800 mg/dL.
- podskórnie - ta metoda stosowana jest u chorych, u których ciężko jest uzyskać dostęp naczyniowy lub gdy po dożylnym podaniu immunoglobulin występują poważne efekty uboczne. Przy podskórnym administrowaniu immunoglobulin wymagana dawka preparatu jest wyższa niż w przypadku infuzji dożylnej. 160 mg/kg/tydzień podskórnie odpowiada 400 mg/kg/miesiąc dożylnie. Więc wymagana dawka podskórna jest ponad 1,5-krotnie większa od dożylnej. Niestety, jako że preparaty immunoglobulin są bardzo drogie, preferowaną metodą ich podawania jest droga dożylna.
Dożylne podawanie immunoglobulin - skutki uboczne
Efekty uboczne dożylnego podawania immunoglobulin dzielimy na:
- nieanafilaktyczne:
- występujące w przeciągu pierwszych 30 minut od rozpoczęcia podawania preparatu. Należą do nich ból pleców, nudności, wymioty, dreszcze, stan podgorączkowy. Można ich uniknąć lub je zminimalizować poprzez zwolnienie tempa podawania IVIG;
- pojawiające się pod koniec podawania IVIG. Są to bóle głowy, dreszcze, uderzenia gorąca, duszność, uczucie ciasnoty w klatce piersiowej, bóle mięśniowe, gorączka, zmęczenie. Objawy te mogą utrzymywać się do kilku godzin od zakończenia podawania immunoglobulin. Robienie krótkich, 5 minutowych przerw podczas podawania IVIG może zapobiec rozwinięciu się tych objawów. W innym przypadku można podać leki przeciwgorączkowe i przeciwzapalne;
Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia efektów ubocznych podawania IVIG należy zadbać, aby pacjent przed pierwszą dawką immunoglobulin był zdrowy (nie w trakcie infekcji). Kilka pierwszych dawek IVIG powinno być podawane co 2 tygodnie zanim zapadnie decyzja o podawani IVIG raz na miesiąc. Przed rozpoczęciem podawania IVIG należy zadbać, aby pacjent był odpowiednio nawodniony.
- anafilaktyczne - występują rzadko i przede wszystkim u pacjentów z bardzo niskim poziomem IgA. U tych pacjentów mogą powstać przeciwciała przeciwko IgA. W takim przypadku po podaniu IgA z zewnątrz może rozwinąć się reakcja anafilaktyczna.
- przeniesienie czynników zakaźnych na biorcę - np. wirusów zapalenia wątroby typu B lub C, wirusa HIV. Zdarza się to niezwykle rzadko i są to pojedyncze przypadki na świecie. Obecna kontrola przeciwdrobnoustrojowa zapewnia blisko 100% bezpieczeństwo podczas podawania IVIG.
Większość pacjentów z CVID odpowiada bardzo dobrze na leczenie immunoglobulinami. Spada częstość i ciężkość infekcji, ryzyko wystąpienia choroby autoimmunologicznej oraz innych objawów.
Infekcja - leczenie
W przypadku wystąpienia infekcji należy bezzwłocznie zgłosić się do lekarza, który włączy odpowiednie leczenie (np. antybiotyki) w maksymalnej, dozwolonej dawce. Należy jednak unikać profilaktycznego przyjmowania antybiotyków, gdyż zwiększa to ryzyko rozwinięcia się zakażenia grzybiczego. W przypadku infekcji wirusowych lekarz powinien indywidualnie ocenić, czy u danego pacjenta włącznie leków przeciwwirusowych odniesie pożądany efekt.
Rokowanie u pacjentów chorych na CVID, ale stale korzystających z substytucji immunoglobulin, jest zazwyczaj dobre. Pogarsza się w przypadku wystąpienia choroby autoimmunologicznej, nowotworu złośliwego lub uszkodzenia narządów po nawracających infekcjach. Powikłania choroby rozwijają się tym rzadziej, im wcześniej zostanie włączona substytucja immunoglobulin.
Pospolity zmienny niedobór odporności - przeciwwskazania
U pacjentów z CVID nie występują przeciwwskazania do podejmowania aktywności fizycznej. CVID w większości przypadków nie wymaga też utrzymywania specjalnej diety. Wyjątkiem są jedynie przypadki, gdy chory cierpi na zespół upośledzonego wchłaniania. Wtedy, w zależności od decyzji gastroenterologa, może być wymagana dieta wysokokaloryczna.
U chorych na CVID przeciwwskazane są szczepionki zawierające żywe mikroorganizmy! Przykładem są szczepionki przeciwko:
- śwince;
- odrze;
- różyczce;
- ospie wietrznej;
- polio (szczep Sabina).
W przypadku kobiet w ciąży chorych na CVID, dziecko (chore na CVID) może urodzić się z odpowiednim poziomem IgG pod warunkiem, że matka, w trakcie ciąży, miała prawidłowo uzupełniane immunoglobuliny.
Pospolity zmienny niedobór odporności - wczesne rozpoznanie
Ważne jest aby pacjenci, korzystając z pomocy lekarzy, nauczyli się rozpoznawać wczesne objawy infekcji i w porę zgłaszali się na leczenie.
Takimi objawami mogą być:
- kaszel,
- stany podgorączkowe,
- duszność,
- odkrztuszanie wydzieliny,
- zmiana barwy odkrztuszanej wydzieliny.
Pospolity zmienny niedobór odporności - najczęściej zadawane pytania
Czym jest i jak się objawia CVID?
Pospolity zmienny niedobór odporności (ang. Common Variable Immunodeficiency - CVID) jest jednym z najczęstszych pierwotnych niedoborów odporności. Jest to niejednorodna grupa kilkudziesięciu zaburzeń układu immunologicznego, większość o nieznanej przyczynie. Pacjenci chorujący na CVID mają obniżone poziomy immunoglobulin we krwi (IgG, IgA, część pacjentów również IgM) oraz obniżoną liczbę limfocytów B lub plazmocytów zdolnych do produkcji przeciwciał. Często zapadają również na infekcje bakteryjne (górnych i dolnych dróg oddechowych, układu pokarmowego).
Jak diagnozuje się CVID?
Diagnoza CVID jest tzw. diagnozą z wykluczenia. Oznacza to, że gdy po wykonaniu odpowiednich badań i wykluczeniu innych, znanych niedoborów odporności nie uda się postawić diagnozy, wtedy niedobór odporności u danego pacjenta określany jest mianem CVID.
Jakie są metody leczenia CVID?
Nie posiadamy lekarstwa mogącego wyleczyć CVID. Pacjenci ze zmiennym pospolitym niedoborem odporności wymagają stałego uzupełniania immunoglobulin. Jak wspomniano, nie ulecza to choroby, ale zapewnia choremu odpowiedni poziom przeciwciał zdolny do odpierania infekcji. W przypadku wystąpienia infekcji należy bezzwłocznie zgłosić się do lekarza, który włączy odpowiednie leczenie (np. antybiotyki) w maksymalnej, dozwolonej dawce.
CVID a szczepienia?
U chorych na CVID przeciwwskazane są szczepionki zawierające żywe mikroorganizmy! Przykładem są szczepionki przeciwko: śwince, odrze, różyczce, ospie wietrznej, polio (szczep Sabina).
Jak zapobiegać CVID?
Niestety nie mamy możliwości zapobiegania rozwijaniu się CVID. Nie znamy też czynników ryzyka tej choroby. Zaledwie 10% przypadków ma znane podłoże genetyczne.
Jak żyć ze CVID?
Rokowanie u pacjentów chorych na CVID, ale stale korzystający z substytucji immunoglobulin, jest zazwyczaj dobre. Pogarsza się w przypadku wystąpienia choroby autoimmunologicznej, nowotworu złośliwego lub uszkodzenia narządów po nawracających infekcjach. Powikłania choroby rozwijają się tym rzadziej, im wcześniej zostanie włączona substytucja immunoglobulin.
