Znajdź chorobę

Nerczak zarodkowy (Guz Wilmsa) - przyczyny, objawy, leczenie

Nerczak zarodkowy

Spis treści

Guz Wilmsa – nerczak płodowy, nephroblastoma - jest to nowotwór wywodzący się z zarodkowych komórek nerkowych. Stanowi około 7-10% wszystkich nowotworów dziecięcych. Jest to najczęstszy złośliwy pierwotny nowotwór nerek u dzieci - stanowi 97% wszystkich nowotworów tego narządu, inne pierwotne guzy nerek są rzadkie. Pojawia się najczęściej u małych dzieci w wieku 0-5 lat, występuje w równym stopniu u obu płci. U około 5% chorych występuje obustronnie – w tych przypadkach podejrzewa się tło dziedziczne.

Nowotwór najczęściej występuje sporadycznie, jedynie 1-2% przypadków zachorowań to postać rodzinna. W przypadkach rodzinnych guz częściej występuje obustronnie niż w sporadycznych, jest też rozpoznawany u młodszych dzieci niż w postaci sporadycznej. Stopień zaawansowania klinicznego w chwili rozpoznania jest podobny w obu postaciach.

Nerczak zarodkowy - wady towarzyszące

U pacjentów z postacią rodzinną guza Wilmsa częściej występują zaburzenia rozwojowe, które najczęściej obejmują wrodzony brak tęczówki, wnętrostwo i przerost połowiczy ciała. Nephroblastoma często współistnieje z licznymi wadami wrodzonymi – dotyczy to około 12-15% chorych. Najczęściej stwierdza się towarzyszące wady układu moczowego:

  • niedorozwój nerek,
  • zdwojenie nerek,
  • nerka podkowiasta,
  • wnętrostwo – niezstąpienie jąder, jądra zamiast w worku mosznowym znajdują się w jamie brzusznej lub kanale pachwinowym;
  • spodziectwo - ujście cewki moczowej na brzusznej stronie prącia.

Inne spotykane wady towarzyszące to:

  • wrodzony brak tęczówki,
  • przerost połowiczy ciała,
  • wady układu krążenia,
  • wady układu kostno-stawowego.

Nerczak zarodkowy - przyczyny

Podobnie jak inne nowotwory, guz Wilmsa powstaje w wyniku uszkodzenia genów regulujących wzrost, różnicowanie i proliferację komórek. Postać sporadyczna powstaje w wyniku mutacji, które stwierdza się jedynie w obrębie tkanki nowotworowej (tzw. mutacje somatyczne). Postać rodzinna nephroblastoma jest wywołana mutacjami germinalnymi (konstytucyjnymi - obecnymi we wszystkich komórkach organizmu), dziedziczonymi przez członków rodziny z agregacją guzów Wilmsa.

Nowotwór wywodzi się z prymitywnej tkanki nerkowej - blastemy, która może się różnicować w kierunku nabłonka lub podścieliska lub może pozostać niezróżnicowana. Komórki nowotworu przechodzą przez ciągłość na żyłę nerkową i żyłę główną dolną oraz szerzą się drogą krwi tworząc przerzuty w płucach, wątrobie, czasem i kościach. Naciekają też węzły chłonne wnęki nerki i węzły chłonne leżące wzdłuż żyły głównej dolnej. Najczęściej guz rozwija się jednoogniskowo, w jednym biegunie nerki.

Istnieją predyspozycje genetyczne do rozwoju guza Wilmsa - mutacje w obrębie genu WT1 lub WT2 na chromosomie 11. Potwierdza to fakt częstszego występowania tego nowotworu u dzieci z zespołem:

  • WAGR - w skład którego wchodzą: guz Wilmsa, wrodzony brak tęczówki, wady rozwojowe układu moczowo-płciowego oraz opóźnienie umysłowe;
  • Beckwitha Wiedemanna - u dzieci z tym zespołem stwierdza się zwykle duży język, przerost narządów wewnętrznych, przepuklinę pępkową, hipoglikemię, przerost połowiczy, wady układu moczowo-płciowego;
  • Denysa-Drasha - w którym częste są nefropatia i obojnactwo rzekome;
  • Perlmana - w skład którego wchodzą makrosomia, przerost narządów wewnętrznych, dysmorfie twarzy, wnętrostwo.

Stadia zawaansowania nerczaka zarodkowego

Stadium zaawansowania guza Wilmsa określa się na podstawie: badań radiologicznych, obrazu śródoperacyjnego i badania patomorfologicznego. Powszechnie stosuje się podział zaproponowany przez NWTS (National Wilms Tumor Study), zmodyfikowany przez SIOP (Societe Internationale d’Oncologie Pediatrique).

Według tej klasyfikacji:

I stopień – guz ograniczony do nerki, wycięty całkowicie, guz nie pękł i nie był nakłuty podczas zabiegu;

II stopień - guz wychodzący poza nerkę, ale wycięty doszczętnie, węzły chłonne niezajęte przez proces nowotworowy;

III stopień - guz na zewnątrz nerki, nie wycięty całkowicie (guz poddany biopsji, guz pęknięty, przerzuty wewnątrzbrzuszne, zajęte węzły około aortalne);

IV stopień - obecne odległe przerzuty nowotworowe w płucach, wątrobie, kościach, mózgu;

V stopień – obustronne guzy nerek.

Guz Wilmsa- dziedziczenie

Podobnie jak w diagnostyce innych chorób genetycznych w rozpoznawaniu dziedzicznego guza Wilmsa specjaliści wezmą pod uwagę:

  • dane rodowodowo-kliniczne - lekarz zbierze dokładny wywiad czy wśród krewnych wystąpił guz Wilmsa, zespoły genetyczne, w których ten nowotwór występuje częściej lub inne nowotwory;
  • badanie przedmiotowe dziecka - pozwala ono wykryć te postacie dziedziczne nephroblastoma, którym towarzyszą wady rozwojowe;
  • badanie cytogenetyczne – badanie pozwalające ocenić zmiany w materiale genetycznym.

W przypadkach, w których stwierdzono rodzinne występowanie guza Wilmsa i u pacjentów z zespołami związanymi ze znacząco zwiększonym ryzykiem jego rozwoju wykonuje się USG brzucha od urodzenia co 3 miesiące do co najmniej 8 roku życia (po 8 roku życia rzadziej – co 6 miesięcy do 12 roku życia). Pozwala to na wczesne wykrycie rozwijającego się nowotworu. W przypadkach niejasnych zmian w USG lekarz zaleci uzupełnienie badania USG o ocenę nerek techniką tomografii komputerowej.

Nerczak zarodkowy - objawy

Najczęściej występujące objawy:

  • guz brzucha - bezobjawowy, niebolesny, szybko się powiększający – guz często rośnie bezobjawowo i zostaje wykryty przypadkowo przez rodziców podczas pielęgnacji lub zabawy, dochodzi do powiększenia się obwodu brzucha u dziecka; niekiedy guz jest widoczny, może powodować bóle brzucha;
  • u około 30% dzieci krwinkomocz, rzadziej niebolesny krwiomocz, może pojawiać się tylko okresowo;

Do rzadziej pojawiających się objawów zalicza się:

  • objawy ostrego brzucha w razie pęknięcia guza;
  • nudności, wymioty, bóle brzucha, które mogą być spowodowane krwawieniem do guza;
  • u 20% podwyższone ciśnienie tętnicze, spowodowane uciskiem guza na naczynia nerkowe.

W każdym przypadku, gdy rodzice zauważą:

  • szybkie powiększanie się obwodu brzuszka u dziecka,
  • zaczerwienienie moczu,
  • wyczują guz w brzuszku,

powinni udać się pilnie do lekarza pediatry. Każdy krwiomocz wymaga wykluczenia guza Wilmsa, a w przypadku obecności wyczuwalnej masy lekarz przeprowadzi diagnostykę, by wykluczyć nowotwory, pojawiające się u małych dzieci.

Nerczak zarodkowy - badania

1. USG (badanie ultrasonograficzne) jamy brzusznej ze szczególnym uwzględnieniem nerek

Badanie USG jest nieinwazyjne, pozwala na uzyskanie obrazu badanego obiektu w czasie rzeczywistym. USG to metoda diagnostyczna wykorzystująca ultradźwięki, niesłyszalne dla ludzkiego ucha. Badanie wykorzystuje zjawisko rozchodzenia się i odbicia fali ultradźwiękowej na granicy ośrodków o różnych gęstościach. Gdy ultradźwięki natrafiają na granicę między tkankami o odmiennej gęstości (jak np. powierzchnia jakiegoś organu), ulegają odbiciu i powstaje echo. Komputer analizuje uzyskane echo i generuje dwuwymiarowy lub trójwymiarowy obraz danego narządu, ukazujący jego wielkość, kształt i strukturę.

Przygotowanie dziecka do badania

Niemowlę powinno być wypoczęte, spokojne, można wziąć ze sobą smoczek lub zabawki dla uspokojenia dziecka podczas badania. Starszym dzieciom można wytłumaczyć na czym polega badanie, by się nie bało i było spokojne. Badanie jest niebolesne. Lekarz nałoży na brzuszek dziecka cienką warstwę żelu, a następnie przyłoży głowicę. Na monitorze pojawi się obraz narządów znajdujących się w jamie brzusznej.

USG pozwala na odróżnienie guza litego od zmian torbielowatych w nerce, dokonanie oceny przestrzeni zaotrzewnowej, pozwala wykluczyć lub potwierdzić obecność powiększonych węzłów chłonnych i ocenić obecność czopa nowotworowego z żyle głównej dolnej.

2. TK – tomografia komputerowa z użyciem środka cieniującego

Pozwala dokładnie ocenić miejscowe zaawansowanie guza i potwierdzić czynność wydalniczą nerek. W tomografii komputerowej wykorzystuje się promieniowanie rentgenowskie, stosuje się też specjalne czujniki. Pacjent jest wsuwany na ruchomym stole do wnętrza aparatu, gdzie wokół jego ciała obraca się o 360 stopni lampa emitująca promieniowanie. Promieniowanie to jest odbierane przez detektory, dzięki czemu powstają obrazy. Komputer zestawia poszczególne obrazy i tworzy dokładny obraz przekrojów poprzecznych ciała.

Nowsze tomografy skanują ciało pacjenta ruchem spiralnym, dzięki czemu cały proces przebiega szybciej. Tomografia komputerowa pokazuje wiele szczegółów, często jest wykorzystywana w badaniach klatki piersiowej, brzucha oraz mózgu. Jest bardzo pomocna podczas diagnozowania zmian nowotworowych w narządach wewnętrznych, poszukiwaniu przerzutów nowotworowych. Badanie za pomocą tomografu komputerowego jest bezbolesne i nieinwazyjne.

Zagrożenia: Tomografia komputerowa zazwyczaj wiąże się z większą dawką promieniowania niż normalne zdjęcie rentgenowskie.

Niektórzy pacjenci są uczuleni na środki cieniujące, które zwykle zawierają związki jodu.

3. Biopsja cienkoigłowa guza

Podczas tego badania za pomocą cienkiej igły pobiera się próbkę komórek z tkanki guza. Po wprowadzeniu igły podciąga się tłok strzykawki do niej podłączonej i dzięki wytworzonemu w ten sposób podciśnieniu możliwe jest pobranie komórek. Biopsję wykonuje się w znieczuleniu miejscowym i pod kontrolą USG, by dokładnie określić lokalizację guza i pobrać komórki ze zmiany - jest to tzw. biopsja celowana. Następnie pobrany materiał wysyła się do badania – specjalista patolog określa rodzaj komórek, jakie występują w pobranym materiale.

Dla oceny występowania przerzutów odległych wykonuje się dodatkowo:

1. RTG klatki piersiowej i tomografię komputerową klatki piersiowej - może uwidocznić przerzuty w płucach, które w chwili rozpoznania nerczaka są obecne w u 10-15%.

2. USG i tomografię komputerową wątroby.

3. Scyntygrafię kości - tylko u dzieci z niekorzystną histologią guza (na podstawie wyniku badania patomorfologicznego).

Scyntygrafia jest metodą wykorzystującą izotopy promieniotwórcze do uzyskania obrazu narządów i określenia ich czynności. Niewielkie dawki izotopu podawane są do naczyń. Ponieważ izotopy połączone są ze związkiem, który gromadzi się w badanym narządzie (np. w kościach), wychwytywane są przez dany narząd. Izotopy emitują promieniowanie gamma, które jest odczytywane przez specjalne urządzenie - tzw. gammakamerę, a na monitorze komputera powstaje obraz rozmieszczenia izotopu w organizmie. Badanie to jest bezpieczne. Nie wymaga specjalnego przygotowania, dzieciom podaje się przed badaniem środek uspokajający, by nie ruszały się pod głowicą aparatu. Radioznacznik (izotop) podaje się dożylnie. Badanie scyntygraficzne nerek przeprowadza się po 3-4 godzinach od podania znacznika.

U dzieci z chorobami nowotworowymi scyntygrafia pozwala wykryć istniejące ogniska nowotworowe w kościach, gdyż wprowadzone do krwiobiegu radioznaczniki gromadzą się w miejscach, w których odbywa się intensywny proces zanikania tkanki kostnej (osteolizy) jak to ma miejsce w ogniskach nowotworowych. Badanie to cechuje się dużą dokładnością i pozwala wykryć te ogniska we wczesnych stadiach zaawansowania.

4. Tomografię komputerową mózgu - również tylko u dzieci z niekorzystną histologią.

Nerczak zarodkowy - co ma wpływ na rokowanie?

Czynniki wpływające na rokowanie:

  • typ budowy histologicznej guza,
  • stopień zaawansowania nowotworu,
  • powiększenie i naciekanie regionalnych węzłów chłonnych,
  • objętość guza.

Nerczak zarodkowy - leczenie

Ponad 85% chorych z guzem Wilmsa w stopniach zaawansowania I-III ma szansę na wyleczenie, a w stopniu IV – 60-80% chorych. Leczenie skojarzone z chemioterapią wielolekową i radioterapią jest skuteczne w 80 - 90 % przypadków.

Samo wycięcie guza bez zastosowania leczenia uzupełniającego jest skuteczne u 20% chorych, u pozostałych osób rozwijają się wznowy miejscowe i przerzuty odległe, zwłaszcza w wątrobie, OUN i kościach. Zastosowanie miejscowej radioterapii miejsca po guzie - tzw. loży guza poprawia skuteczność leczenia, a dodatkowo chemioterapia zwiększa odsetek wyleczeń – stąd konieczność leczenia skojarzonego.

Najlepsze wyniki uzyskuje się przy leczeniu chorych według schematów opracowanych przez wieloośrodkowe zespoły badawcze NWTS i SIOP. W Polsce stosuje się program leczenia skojarzonego wg SIOP 2001.

Chemioterapia

Chemioterapia - leczenie środkami farmakologicznymi jest często pierwszym etapem w leczeniu. Chemioterapia powoduje zmniejszenie się wielkości guza.

Na czym polega chemioterapia?

Chemioterapia podawana jest pod postacią kroplówki, do żyły na rączce albo przez linię centralną (plastikowa rurka wprowadzona jest do jednej z głównych żył; rurka ta pozostaje tam przez cały okres leczenia). Pielęgniarki poinformują rodziców jak przepłukiwać i zabezpieczać linię centralną. Chemioterapia ma wiele skutków ubocznych, takich jak:

  • nudności,
  • wymioty,
  • zwiększona podatność na infekcje,
  • czasowa utrata włosów.

U dzieci powyżej 6 miesiąca życia, bez przerzutów w chwili rozpoznania leczenie zaczyna się od chemioterapii przedoperacyjnej, a zabieg chirurgiczny wycięcia nerki z guzem przeprowadza się w 5 tygodniu leczenia.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne polega na całkowitym wycięciu guza wraz z nerką i moczowodem. Zabiegi oszczędzające nerki wykonuje się w przypadku guzów obustronnych oraz w szczególnych przypadkach guzów jednostronnych w I stopniu zaawansowania. W trakcie operacji chirurg ocenia stan drugiej nerki i bada przestrzeń zaotrzewnową i całą jamę brzuszną w poszukiwaniu innych ognisk nowotworu, które też trzeba wyciąć.

Usunięte podczas zabiegu narządy przesyła się do badań patomorfologicznych. Leczenie uzupełniające po leczeniu chirurgicznym prowadzi się zgodnie z zaawansowaniem miejscowym określonym przez patomorfologa. Jeśli nie udało się usunąć podczas zabiegu całej masy guza lub jeśli stwierdza się przerzuty nowotworu w węzłach chłonnych dziecko będzie zakwalifikowane do uzupełniającego napromieniania.

Radioterapia

Guz jest bardzo promienioczuły, dlatego radioterapia jest skuteczna w leczeniu uzupełniającym. Stosuje się ją w II lub III stadium zaawansowania na lożę po usuniętej nerce. Aby uniknąć skoliozy (skrzywienia bocznego kręgosłupa) obejmuje się napromienianiem całą szerokość kręgów.

Bibliografia

  • Dobrzańska A., Ryżko J.,Pediatria – Podręcznik do Państwowego Egzaminu Lekarskiego i egzaminu specjalizacyjnego,Urban&Partner,2004
  • Stachura J., Domagała W.,Patologia znaczy słowo o chorobie, tom II , część I,,Kraków, 2005
  • Pietrzyk J. J.,Wybrane zagadnienia z pediatrii, tom V, Choroby układu krwiotwórczego, choroby nowotworowe, wyd.1.,,Kraków, 2005
  • Kordek R.,Onkologia, wydanie III,Via Medica,Gdańsk, 2007
  • Tołoczko-Grabarek A., Matyjasik J., Lubiński J.,Genetyka kliniczna nowotworów nerek, Postępy Nauk Medycznych 8,,2008
Pytanie: Jaką formę leku na ból gardła najchętniej wybierasz?

  Spray (aerozol)

  Tabletki do ssania

  Płyn do płukania

  Syrop

  Lizaki