Znajdź chorobę

Choroba zwyrodnieniowa stawów - kolanowych, biodrowych, rąk

Zwyrodnienia stawów ujawniają się najczęściej po czterdziestym roku życia i wynikają z przeciążeń lub nagłych urazów. Objawiają się bólami, trzeszczeniem i ograniczoną ruchomością stawów. Choć choroba jest nieuleczalna, odpowiednie leczenie i rehabilitacja pozwalają spowolnić jej postępowanie.

Spis treści

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS, ang. Osteoarthritis – OA) powstaje na skutek działania czynników biologicznych i mechanicznych, które uszkadzają chrząstkę stawową i zaburzają równowagę pomiędzy jej tworzeniem a degradacją. ChZS objawia się przede wszystkim:

  • bólem stawów,
  • trzeszczeniami,
  • ograniczeniem ruchomości
  • zmianami zapalnymi (np. obrzęk).

W przeciwieństwie do chorób takich jak reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), OA nie towarzyszą objawy ogólnoustrojowe jak np. gorączka, spadek masy ciała czy osłabienie. OA dotyka przede wszystkim:

  • stawów kolanowych,
  • biodrowych,
  • rąk oraz kręgosłupa,

lecz w przebiegu choroby zajęty może zostać każdy staw.

ChZS najczęściej ujawnia się w wieku 40-60 lat. U ponad 50% osób powyżej 40. roku życia można rozpoznać tę chorobę, ale tylko u 10-20% powoduje ona ograniczenie sprawności. Występuje równie często u kobiet i u mężczyzn, jednak cięższe postaci choroby częściej dotykają kobiet.

Choroba rozwija się powoli z okresami zaostrzeń i remisji. Powstałe zmiany nigdy się nie cofają. Stopień niepełnosprawności chorego zależy od lokalizacji zmian (najczęstszą przyczyną niepełnosprawności jest zajęcie stawu biodrowego, w następnej kolejności kolan oraz kręgosłupa).

Zwyrodnienie stawów - przyczyny

ChZS to powoli postępująca choroba i nie jest prostym wyrazem starzenia się stawów, tylko wynika z patologicznych zmian, które najczęściej zostają zapoczątkowane przez nadmierne przeciążenia (o mniejszej sile, ale stale powtarzające się) lub nagły uraz (np. złamanie). Prowadzi to do nierównomiernego rozkładu sił działających na chrząstkę, co w konsekwencji skutkuje jej szybszym zużywaniem się. Kiedy chrząstka stawowa zostanie całkowicie zniszczona, kości wchodzące w skład stawu zaczynają się o siebie ocierać.

Na poziomie komórkowym przyczyną OA jest zaburzenie równowagi pomiędzy tworzeniem, a niszczeniem chrząstki.

Wyróżniamy dwie postaci OA:

  • pierwotną (występującą częściej, o nieznanej przyczynie),
  • wtórną (spowodowaną uszkodzeniami stawu, nieprawidłowościami w jego budowie lub chorobami ogólnoustrojowymi).

Według American College of Rheumatology (ACR), wtórną postać OA mogą między innymi powodować:

  • urazy (ostre lub przewlekłe – np. mikrourazy w pracy, sporcie, złamania),
  • choroby wrodzone lub zaburzenia rozwojowe (np. choroba Perthesa, dysplazja stawu biodrowego, szpotawość lub koślawość kolan, różnica w długości kończyn dolnych, nadmierna ruchomość w stawie),
  • choroby metaboliczne (np. hemochromatoza – zaburzenie w gospodarce żelaza, choroba Wilsona – zaburzenie w metabolizmie miedzi),
  • choroby endokrynologiczne (np. cukrzyca, otyłość, niedoczynność tarczycy),
  • choroby z odkładaniem soli wapnia (np. chondrokalcynoza – dna rzekoma),
  • inne choroby kości i stawów (zakażenia, dna moczanowa, RZS i inne choroby zapalne).

Czynnikami zwiększającymi ryzyko rozwinięcia się OA są:

  • starszy wiek,
  • nadwaga (im wcześniej się pojawi, tym bardziej zwiększa ryzyko rozwoju CHZS, szczególnie stawów biodrowych i kolanowych),
  • występowanie OA u członków rodziny,
  • występowanie którejkolwiek z chorób wymienionych w punkcie Przyczyny choroby,
  • płeć żeńska (szczególnie po okresie menopauzy),
  • duża gęstość mineralna kości (kości słabiej amortyzują urazy przez co chrząstka stawowa jest gorzej chroniona),
  • zaburzenia czucia głębokiego (w przypadku uszkodzenia nerwów, które może wynikać np. z niedoboru witaminy B12 lub cukrzycy),
  • uprawianie sportu wyczynowego w przeszłości,
  • osłabienie siły mięśni okołostawowych,
  • praca zawodowa charakteryzująca się wykonywaniem powtarzalnych czynności, które stale obciążają te same stawy.

Zwyrodnienie stawów - objawy

ChZS najczęściej zajmuje jeden lub kilka stawów, rzadko przyjmuje postać wielostawową. Objawami wspólnymi dla każdej postaci OA (niezależnie od lokalizacji) są:

  • Ból – jest objawem dominującym. Występuje wyłącznie podczas wykonywania ruchu w stawie zajętym przez chorobę. W przypadku zaawansowanych postaci OA może występować również w spoczynku (nasila się po aktywności fizycznej oraz pod koniec dnia). Ból jest najsilniejszy podczas wykonywania początkowych ruchów po okresie bezruchu i stopniowo zmniejsza się wraz z wykonywaniem kolejnych ruchów.
  • Sztywność – trwa mniej niż godzinę, pojawia się po okresach bezruchu (np. po śnie, dłuższym siedzeniu).
  • Ograniczenie ruchomości – mogą towarzyszyć zaniki okolicznych (przystawowych) mięśni.
  • Tkliwość i okresowe obrzęki stawu.
  • Trzeszczenia w stawach – podczas ruchu. Należy pamiętać, że trzeszczenia mogą również występować w stawach zdrowych, nie zajętych przez ChZS.
  • Zniekształcenia obrysu stawu – występują w późniejszym okresie ChZS.

Charakterystycznymi zmianami dla ChZS rąk są tzw.:

  • guzki Boucharda - stawy międzypaliczkowe bliższe
  • guzki Heberdena - stawy międzypaliczkowe dalsze

Zwyrodnienie stawów - konsultacja lekarska

Jeśli pojawi się u Ciebie lekki bądź średnio nasilony ból stawów połączony ze sztywnością, w pierwszej kolejności możesz spróbować leczyć objawy za pomocą domowych środków. Jeśli jednak nie ustąpią one w ciągu 4 do 6 tygodni lub jeśli miną, ale w niedługim czasie powrócą, należy skonsultować się z lekarzem. Pamiętaj, jeśli w trakcie leczenia domowego stosujesz leki sprzedawane bez recepty, stosuj się do dawkowania podanego na ulotce. Przekraczanie dozwolonych dawek, bez wcześniejszej konsultacji z lekarzem, może prowadzić do wystąpienia efektów ubocznych.

Jeśli odczuwasz dolegliwości w więcej niż jednym stawie, nie zapomnij powiedzieć o tym lekarzowi. Aby postawić dokładną diagnozę, konieczne jest zbadanie wszystkich zajętych stawów.

Wiele różnych chorób może dawać objawy podobne do OA. Skontaktuj się ze swoim lekarzem jeśli wystąpią u ciebie:

  • nagły obrzęk, ocieplenie lub ból w stawie lub stawach,
  • ból w stawie połączony z gorączką lub wysypką,
  • ból o tak dużym nasileniu, że uniemożliwia ruchy w stawie,
  • objawy stawowe takie jak opisano w punkcie Objawy,  które nie ustępują pomimo leczenia domowego trwającego 4 do 6 tygodni.

W celu ustalenia leczenia i monitorowania choroby najlepiej odwiedzić specjalistów następujących dziedzin:

  • medycyny rodzinnej,
  • chorób wewnętrznych,
  • reumatologii,
  • ortopedii,
  • rehabilitacji medycznej.

Warto poprosić lekarza o kontakt do fizjoterapeuty i dietetyka, gdyż oni również są ważnymi członkami grupy terapeutycznej.

Kiedy rozpoznanie zostanie postawione nadchodzi czas, w którym pacjent powinien dowiedzieć się więcej na temat choroby, z którą przyjdzie mu się zmagać. W tym momencie warto zadać lekarzowi kilka pytań:

  • Czy i jak często zgłaszać się do kontroli?
  • Jakie badania będą wykonywane podczas kontroli i jak należy się do tych badań przygotowywać?
  • Jak postępować w przypadku pojawienia się powikłań ChZS?
  • Jak można leczyć ChZS?
  • Czy są czynności, które należy ograniczyć?
  • Jak należy zmodyfikować swój styl życia, żeby najefektywniej walczyć z chorobą?
  • Kto, oprócz lekarza, powinien znajdować się w grupie terapeutycznej zajmującej się leczeniem ChZS?

Nasuwających się pytań będzie zapewne o wiele więcej. Podstawą jest by nie bać się ich zadawania. Lekarz jest dla pacjenta i w danym momencie służy mu swoją wiedzą tak dobrze, jak tylko potrafi.

Choroba zwyrodnieniowa stawów - badania 

Diagnozę ChZS stawia się na podstawie wywiadu lekarskiego oraz badania fizykalnego popartego zdjęciem RTG zajętego stawu. Samo stwierdzenie zmian w RTG stawu, bez towarzyszących objawów klinicznych, nie uprawnia do rozpoznania OA. W celu wykluczenia innych chorób niż ChZS lekarz może zdecydować się na wykonanie:

  • OB lub CRP – wskaźników stanu zapalnego,
  • badania moczu (na obecność substancji takich jak np. hialuroniany),
  • badania krwi,
  • TK (tomografia komputerowa), RM (rezonans magnetyczny), USG – w celu różnicowania z innymi chorobami kości.

Zwyrodnienie stawów - leczenie

Niestety nie znamy lekarstwa, którym można by „wyleczyć” ChZS. Ale prawidłowo ustalony i przestrzegany plan terapeutyczny może zmniejszyć objawy i ograniczyć postęp choroby. Celem leczenia ChZS jest:

  • zmniejszenie objawów (szczególnie bólu),
  • zachowanie ruchomości w stawach,
  • zminimalizowanie niepełnosprawności,
  • ograniczenie zmian strukturalnych w stawach.

Plan leczniczy ustala się w oparciu o:

  • nasilenie objawów,
  • to jak bardzo objawy ograniczają zdolność do codziennego funkcjonowania,
  • nasilenie zmian stawowych,
  • skuteczność poprzednich metod leczniczych.

Leczenie obejmuje metody niefarmakologiczne, farmakologiczne i operacyjne. Zazwyczaj się one wdrażane kolejno w miarę postępu choroby.

  1. Metody niefarmakologiczne.
  2. Leczenie farmakologiczne – stosuje się takie leki jak:
  • Paracetamol – leczenie przeciwbólowe rozpoczyna się zazwyczaj od tego leku gdyż jest on relatywnie bezpieczny przy długotrwałym stosowaniu. Należy pamiętać, że działa on wyłącznie przeciwbólowo, nie ma działania przeciwzapalnego.
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – jeśli paracetamol okaże się nieskuteczny to dodaje się do niego lub zastępuje się go właśnie NLPZ, w najmniejszej skutecznej dawce (tak aby zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, takich jak owrzodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego, uszkodzenie nerek). Należy również pamiętać, że NLPZ zmniejszają krzepliwość krwi, więc osoby ze skazami krwotocznymi i czynną chorobą wrzodową nie mogą ich stosować. W przypadku ChZS kolana NLPZ można podawać w maści, wcierając ją w zajętą przez chorobę okolicę. Tak podawany lek nie powoduje efektów ubocznych.
  • Glikokortykosterydy (GKS) – podaje się je we wstrzyknięciach dostawowych, w okresach nasilenia dolegliwości, gdy NLPZ okazują się nieskuteczne. Podane może być jedynie pojedyncze wstrzyknięcie, gdyż GKS mają niekorzystny wpływ na chrząstkę stawową.
  • Tzw. wolno działające leki objawowe stosowane w chorobie zwyrodnieniowej stawów (SYSADOA) – np. siarczan glukozaminy, siarczan chondroityny, diacereina. Siarczan glukozaminy łagodzi dolegliwości u chorych z OA stawu biodrowego i kolanowego, chociaż dane z literatury nie są do końca przekonywujące. Objawową poprawę dają też dostawowe wstrzyknięcia kwasu hialuronowego.
  1. Leczenie operacyjne może obejmować:
  • Płukanie stawu w trakcie artroskopii 0,9% roztworem NaCl – we wczesnych stadiach ChZS kolana taka procedura może przynieść kilkumiesięczną poprawę.
  • Endoprotezowanie stawu – czyli wszczepienie „sztucznego stawu”. Obecnie endoprotezy wykonywane są z tytanu. Takie zabiegi stosuje się wyłącznie przy dużym upośledzeniu ruchomości stawu lub znacznym nasileniu dolegliwości bólowych. Endoprotezowaniu można poddać takie stawy jak: kolanowy, biodrowy, ramienny. W większości przypadków wszczepienie endoprotezy przynosi znaczną poprawę ruchomości, jakości życia oraz znosi ból.
  • Rzadko wykonuje się artrodezy (usztywnienie stawu), patellektomię, osteotomię korygującą oś kończyny.

Zwyrodnienie stawów - leczenie domowe

Również w domu możesz podjąć kroki aby zmniejszać ból i utrzymywać ruchomość w stawach. Gdy staw staje się bardzo bolesny – odpoczywaj, ale równocześnie pilnuj, aby okresy odpoczynku nie były zbyt długie, gdyż może to prowadzić do osłabienia siły mięśniowej oraz sztywności.

Aby zmniejszać dolegliwości związane z ChZS zastosuj się do poniższych wskazówek:

  1. Utrzymuj prawidłową masę ciała
  2. Ćwicz - ustal z lekarzem i fizjoterapeutą odpowiedni dla Ciebie plan ćwiczeniowy. Starsze osoby bardzo skorzystają ćwicząc tai-chi lub uprawiając nordic walking. Ćwiczenia te korygują postawę ciała oraz poprawiają równowagę, w ten sposób zmniejszając ryzyko upadków. Ewentualne ćwiczenia z obciążeniami należy wykonywać pod okiem doświadczonego fizjoterapeuty.
  3. Jeśli czujesz, że jest Ci to potrzebne – skorzystaj z różnych urządzeń pomagających w codziennych czynnościach jak np. urządzeń do zapinania guzików, łyżek do butów.
  4. Pomóc również mogą kule, laska lub chodzik w zależności od nasilenia ChZS. Inne zaopatrzenie ortopedyczne to np. wkładki korekcyjne do obuwia (szczególnie pomocne przy OA stawu kolanowego), odpowiednie obuwie, stabilizatory stawu kolanowego, barkowego (w tym opaski elastyczne).
  5. Staraj się zmniejszyć obciążenie stawów – np. chodź/spaceruj zamiast biegać. Jeśli biegasz, staraj się to robić na tartanie lub na specjalnie przygotowanej bieżni, nie na betonie lub asfalcie.
  6. Poddawaj się zabiegom fizjoterapeutycznym – dokładny plan ćwiczeń ustal ze swoim rehabilitantem.
  7. Dobrze na zmniejszanie bólu wpływają naprzemienne zimne i ciepłe natryski, ciepłe kompresy lub paczki z lodem stosowane na bolący staw.
  8. W razie chęci zastosowania dodatkowych leków przeciwbólowych (sprzedawanych bez recepty) bądź suplementów diety (np. siarczan glukozaminy) porozmawiaj najpierw ze swoim lekarzem.
  9. Jeśli w Twoim mieście działa stowarzyszenie zrzeszających chorych na ChZS - dołącz do niego. Okazuje się, że osoby uczestniczące w grupach wsparcia i uczęszczające na kursy edukacyjne lepiej radzą sobie z bólem i ograniczeniem ruchomości w stawach.

Jak ćwiczyć aby ćwiczyć bezpiecznie – kilka rad dla chorych na ChZS:

  1. Jeśli dawno nie ćwiczyłeś to poprzedź właściwe ćwiczenia odpowiednią rozgrzewką, samo ćwiczenie rozpocznij powoli, zacznij od małych obciążeń, czas trwania i intensywność ćwiczeń zwiększaj stopniowo.
  2. Jeśli po ćwiczeniach bóle stawowe stają się mocniejsze to zażywaj przed ćwiczeniami lek przeciwbólowy, a po ćwiczeniach schładzaj bolący staw.
  3. Jeśli Twoje stawy są w danym okresie szczególnie bolesne lub obrzęknięte to staraj się ich nie obciążać przez kilka dni np. w przypadku kolan unikaj (o ile to możliwe) wchodzenia po schodach, staraj się chodzić mniej niż zwykle (np. poproś kogoś z rodziny żeby Cię na jakiś czas wyręczył w domowych obowiązkach) i zamień codzienne ćwiczenia na pływanie.
  4. Jeśli jakieś ćwiczenie wywołuje u Ciebie ból stawu, który utrzymuje się powyżej 24 godzin lub pomimo przyjmowania leków przeciwbólowych, to albo zmniejsz intensywność ćwiczenia bądź zrezygnuj z danego ćwiczenia.
  5. Naucz się odróżniać ból mięśni od bólu stawów. Jeśli wystąpi u Ciebie ból mięśni, możesz ćwiczyć dalej, jest to jedynie wyraz zmęczenia (w przypadku skurczu mięśnia – przerwij ćwiczenie i rozmasuj mięsień). Jednak jeśli wystąpi u Ciebie ból stawów powinieneś przerwać ćwiczenia i albo zmniejszyć obciążenie bądź zrezygnować z ćwiczenia.
  6. Warto również rozważyć zgłoszenie się na zabiegi akupunktury – wiele osób odczuwa subiektywną poprawę po takim leczeniu.

Zwyrodnienie stawów - jak zapobiegać?

Aby zapobiegać rozwinięciu się lub pogłębieniu zmian wynikających z ChZS warto podjąć następujące kroki:

  1. Kontroluj swoją wagę. Utrzymywanie odpowiedniej wagi ( BMI – body mass index) jest najważniejszą rzeczą jaką możesz zrobić. Właściwa masa ciała ogranicza ryzyko nie tylko zachorowania na ChZS, ale również na wiele innych chorób. Stawy szczególnie obciążane przez wagę naszego ciała to biodra i kolana. Szacuje się, że każdy „dodatkowy” kilogram wagi ciała to około 4 kg obciążenia więcej dla naszych stawów. Zwiększona waga ciała może również powodować nierównomierne rozkładanie się sił w stawie i w ten sposób przyspieszać zużywanie chrząstki stawowej. Jeśli sam nie radzisz sobie z kontrolą wagi, poproś lekarza aby skontaktował Cię z dietetykiem – razem ustalcie odpowiednią dietę. Należy pamiętać, że najgroźniejsza jest nadwaga rozpoczynająca się już w wieku dojrzewania. Dlatego należy pilnować również wagi swoich dzieci, tak aby w przyszłości ustrzec je przed przykrymi konsekwencjami nadwagi.
  2. Ćwicz. Regularne ćwiczenia pomagają w zmniejszeniu bólu i sztywności w stawach. Lekkie bądź umiarkowane ćwiczenia pomagają zachować ruchomość w stawach, czasami nawet pozwalają przywrócić utraconą sprawność. Oczywiście po aktywności fizycznej może pojawić się ból, co może zniechęcać do ćwiczeń. Warto więc połączyć ćwiczenia np. z przyjmowaniem odpowiednich dawek leków przeciwbólowych. Najlepszymi ćwiczeniami w OA są pływanie, jazda na rowerze oraz ćwiczenia wykonywane w wodzie. Ćwiczenia z obciążeniami (lekkimi!) należy wykonywać wyłącznie pod nadzorem odpowiednio wykwalifikowanego trenera.
  3. Unikaj urazów. Aby zminimalizować uszkodzenie chrząstki chroń stawy przed urazami, zarówno dużymi jak i małymi o dużej powtarzalności (np. podczas pracy – częste klękanie, kucanie lub inne ruchy obciążające stan kolanowy. Takie ruchy mogą spowodować nawet 12-krotny wzrost ryzyka zachorowania na ChZS u kobiet). W przypadku urazu np. kolana stosuj, zgodnie z zaleceniami lekarza, stabilizator.
  4. Koryguj wszelkie wady postawy (zarówno u siebie jak i u dzieci) – wady takie prowadzą do nierównomiernego obciążania powierzchni stawowych i szybszego zużywania się chrząstki.
  5. Dbaj o utrzymanie prawidłowej siły mięśni (ćwicz!).
  6. Lecz wszelkie wtórne przyczyny ChzS

Badania pokazują, że najbardziej skuteczne w zmniejszaniu dolegliwości bólowych i zachowywaniu ruchomości jest lekkie bądź średnie zmniejszenie wagi oraz ćwiczenia. Takie połączenie jest skuteczniejsze od dużej redukcji masy ciała bądź intensywnych ćwiczeń stosowanych w pojedynkę.

Dbaj by Twoje dzieci używały sprzętu sportowego zgodnie z zaleceniami. Młode osoby, które doświadczą urazu stawu mają zwiększone ryzyko rozwinięcia ChZS w późniejszym wieku.

Choroba zwyrodnieniowa stawów - endoproteza

Operację wymiany stawu należy rozważać wyłącznie jeśli OA powoduje u ciebie poważny, trudny to kontrolowania ból lub znacznie ogranicza ruchomość w stawie. Decyzję o takiej operacji należy podjąć wspólnie z lekarzem prowadzącym, po uwzględnieniu takich czynników jak:

  • własny wiek,
  • obecny stan zdrowia,
  • natężenie bólu 
  • nasilenie niepełnosprawności.

Pamiętaj, jeśli ból i ograniczenie ruchomości dobrze reagują (zmniejszają się) na ćwiczenia i lekarstwa lub inne niefarmakologiczne metody leczenia, to endoprotezowanie stawu nie jest u ciebie wskazane. Należy też pamiętać, że sztuczne stawy działają dobrze przez około 10 do 20 lat zanim „poluzują” się. Zależy to oczywiście od stopnia obciążenia jakiemu są poddawane (większe obciążenie – krótsza „żywotność” stawu). Przejście operacji nie zwalnia osoby z utrzymywania prawidłowej masy ciała oraz ćwiczeń. Rehabilitacja po operacji endoprotezowania stawu zajmuje około 6 miesięcy i często wymaga dużych zmian w sposobie chodzenia, siadania i wykonywania codziennych czynności.

Stawy, które można endoprotezować to staw:

  • ramienny,
  • biodrowy
  • kolanowy.

 

Zwyrodnienie stawów - ankieta

Wypełnienie poniższej tabeli powinno ułatwić Ci podjęcie decyzji czy poddać się zabiegowi endoprotezowania stawu. Przedyskutuj uzyskane wyniki ze swoim lekarzem prowadzącym.

Zaznacz odpowiedź, która najlepiej oddaje Twoją obecną sytuację.

PYTANIE TAK NIE NIE JESTEM PEWIEN
1. Lekarstwa wystarczają by kontrolować u mnie objawy ChZS?      
2. Wydaje mi się, że moja obecna jakość życia jest niska i nie poprawia się mimo leczenia?      
3. Obawiam się, że ChZS mojego stawu będzie postępować jeśli nie poddam się operacji?      
4. Ze względu na sztywność, ból i ograniczenie ruchomości w stawie muszę poważnie ograniczać swoje codzienne czynności?      
5. Przez większość dni czuję się źle?      
6. Nie mogę się doczekać kiedy znów będę mógł powrócić do normalnego wykonywania codziennych czynności?      
7. Czuję, że (poza dolegliwościami stawowymi) mój ogólny stan zdrowia jest dobry?      
8. Czuję, że po operacji poradzę sobie z długotrwałym procesem rehabilitacyjnym?      
9. Boję się, że w przyszłości będę potrzebował powtórzenia operacji endoprotezowania chorego stawu?      
10. W przeszłości miałem operację i wiem, że dobrze znoszę narkozę?      

Bibliografia

  • pod red. A. Szczeklika,Choroby wewnętrzne, wyd.1.,Medycyna Praktyczna,Kraków 2006
  • Harris E., Firestein G., Budd R., Genovese M., Sergent J., Sledge C.,Kelley's Textbook of Rheumatology,Eight Edition,Saunders Company,2008
  • Hellmann D., Stone J., Imboden J.B.,Current Diagnosis and Treatment- Rheumatology,Second Edition ,McGraw-Hill,2007
  • Domino F.,The 5-Minute Clinical Consult, 16th Edition,,2008
  • Delisa J.A.,Physical Medicine and Rehabilitation, 4th Edition,,2005
Pytanie: Przy wyborze suplementów diety sprawdzam:

  Skład

  Markę produktu

  Opinie o produkcie 

  Cenę 

  Czas na jaki wystarczy opakowanie