Znajdź chorobę

Nietrzymanie moczu - przyczyny, leczenie, leki

Nietrzymanie moczu jest wstydliwym schorzeniem. Objawia się mimowolnym, niekontrolowanym wypływaniem moczu, co jest niezwykle uciążliwe. Aby pozbyć się problemu należy udać się no urologa, który przeprowadzi badania diagnostyczne i dobierze odpowiednie leczenie. Poznaj przyczyny, objawy i sposoby leczenia nietrzymania moczu.

Nietrzymanie moczu jest jakiegokolwiek mimowolnym wypływem moczu, jak również wypływem moczu widocznym w czasie badania.

Czym jest pęcherz moczowy?

Pęcherz moczowy to zbiornik moczu. Mocz stale spływa do pęcherza, natomiast odpływa z niego okresowo przez cewkę moczową. Pojemność pęcherza moczowego wynosi około 250-500 ml, ale może rozciągnąć się do objętości 1000-1500 ml. Opróżniony pęcherz leży za spojeniem łonowym, natomiast wypełniony moczem wystaje nad spojenie łonowe. Na wewnętrznej powierzchni pęcherza w obrębie tzw. trójkąta pęcherza leżą symetrycznie ujścia moczowodów, kąt przedni zajmuje ujście wewnętrzne cewki moczowej. Mocz odpływa z pęcherza przez szyję pęcherza moczowego przechodzącą następnie w cewkę moczową.

Pęcherz moczowy, szyja pęcherza oraz cewka są unerwione. Ponieważ proces oddawania moczu jest czynnością skomplikowaną, wymaga prawidłowej struktury i odpowiedniej koordynacji poszczególnych składowych.

Dolne drogi moczowe mają dwa, wydawałoby się proste zadania- gromadzenie moczu i jego wydalanie. Warunkiem trzymania moczu jest pęcherz zdolny do magazynowania moczu we właściwej objętości pod niskim ciśnieniem, aby zwieracze cewki moczowej były wydolne, a mechanizmy koordynujące gromadzenie moczu i jego wydalanie działały prawidłowo. Szyja pęcherza moczowego, poza momentami oddawania moczu musi być cały czas zamknięta i odporna na okresowe zmiany ciśnienia śródbrzusznego (pęcherz położony jest w miednicy i sąsiaduje od góry z narządami jamy brzusznej, które wywierają na niego nacisk. Napięcie mięśni brzucha, np. w czasie śmiania się, czy kaszlu również generuje spore ciśnienie, któremu musi oprzeć się szyja pęcherza nie dopuszczając do wypływu moczu).

Zobacz wideo: Badanie krwi i moczu - kiedy wykonać?

Czynniki odpowiedzialne za trzymanie moczu

1. Własności elastyczne pęcherza

Prawidłowy pęcherz moczowy cechuje duża tak zwana podatność- w trakcie wypełniania się moczem wzrasta jego objętość z jednocześnie niewielkim wzrostem ciśnienia. Zakażenia, napromienianie czy przewlekłe znaczne rozciągnięcie pęcherza powoduje zmniejszenie podatności, spadek rozciągliwości. Skutkuje to nieprawidłowym zwiększeniem ciśnienia w trakcie wypełniania pęcherza.

2. Prawidłowa czynność mięśnia wypieracza moczu

Czynność pęcherza moczowego jest uzależniona od prawidłowej czynności mięśnia wypieracza moczu. Zablokowanie odpływu moczu z pęcherza lub zaburzenia neurologiczne mogą być przyczyną upośledzenia czynności mięśnia wypieracza moczu i jego nadczynności.

3. Prawidłowa czynność i struktura szyi pęcherza moczowego i cewki moczowej

Unerwienie i napięcie mięśni szyi pęcherza moczowego i cewki moczowej są ważnym czynnikiem zapewniającym prawidłowe trzymanie moczu. U mężczyzn główne znaczenie ma część cewki przebiegająca przez gruczoł krokowy oraz tak zwana część błoniasta cewki, natomiast u kobiet istotne znaczenie dla trzymania moczu ma cała cewka. Jeśli jest nadmiernie ruchoma lub jej wewnętrzny zwieracz nie jest wydolny, może dojść do nietrzymania moczu.

Nadmierna ruchomość cewki nie występuje u mężczyzn. U obu płci może natomiast dojść do niewydolności zwieracza wewnętrznego cewki moczowej- o ile u mężczyzn częściej w następstwie wykonanego zabiegu operacyjnego, np. po usunięciu prostaty, o tyle u kobiet może być to spowodowane zmianami związanymi z wiekiem i obniżeniem poziomu estrogenów. U obu płci przyczyną mogą być schorzenia neurologiczne i napromienianie.

Za trzymanie moczu odpowiedzialna jest także prawidłowa struktura i czynność niektórych mięśni i powięzi miednicy, które nazywamy dnem miednicy.

4. Prawidłowa kontrola nerwowa

Podczas fazy gromadzenia moczu zwieracz cewki moczowej jest napięty, a mięsień wypieracz moczu rozkurczony. Podczas mikcji (oddawania moczu) dochodzi do rozluźnienia zwieracza i skurczu mięśnia wypieracza moczu. Nieprawidłowe funkcjonowanie nerwowych ośrodków odpowiedzialnych za odruch mikcji lub nerwów, które przewodzą impulsy do części układu moczowego odpowiedzialnej za gromadzenie i oddawanie moczu mogą być przyczyną nietrzymania moczu.

Rodzaje nietrzymania moczu

Nietrzymanie moczu w zależności od objawów można sklasyfikować jako:

1.Wysiłkowe nietrzymanie moczu, kiedy dochodzi do mimowolnego wypływu moczu podczas wysiłku, kaszlu lub nawet śmiechu. Wszystkie powyższych sytuacje charakteryzują się podwyższeniem ciśnienia w jamie brzusznej na skutek skurczu mięśni brzucha.

2.Nagłe nietrzymanie moczu, czyli mimowolny wyciek moczu z towarzyszącym uczuciem naglącej potrzeby oddania moczu.

3.Mieszane nietrzymanie moczu, czyli mimowolne oddawanie moczu z uczuciem nagłej potrzeby oddania moczu w czasie wysiłku, kaszlu, śmiechu czy kichania.

4. Nietrzymanie moczu z przepełnienia- to spowodowane przepełnieniem pęcherza oddawanie moczu.

5.Stałe nietrzymanie moczu, czyli sytuacja, w której mocz wycieka nieustannie.

6.Mimowolne moczenie nocne, czyli mimowolne oddawanie moczu w czasie snu.

Pojęcie „nietrzymanie” może dotyczyć też innych niż mocz płynów i otworów innych niż ujście cewki moczowej. Nietrzymanie moczu można więc pomylić z wypływem innych płynów, które mogą powodować uczucie wilgotności:

  • Z przewodu pokarmowego- biegunka, przetoka, wyciek z kolostomii lub ileostomii
  • Z pochwy- wydzielina, wysięk, przesięk, ropa
  • Skóra- wydzielina ropna lub surowicza, której źródłem jest zakażenie

Przyczyną wystąpienia objawu może być też pocenie i subiektywne poczucie wilgotności. Aby stwierdzić, czy płynem odpowiedzialnym za uczucie wiglotności jest mocz, należy zebrać i zbadać płyn, zwykle przy użyciu podkładu na kroczu.

  • Choroby układu moczowego. Sprawdź, co to jest: Częstomocz

Niecewkowe nietrzymanie moczu

Jeśli wyciekającym płynem jest mocz, może on wydostawać się przez ujście zewnętrzne cewki moczowej, ale może też wypływać inną drogą. Mówimy wtedy o tak zwanym niecewkowym nietrzymaniu moczu, który może wyciekać przez:

1.Przetokę, która jest połączeniem między dwoma jamami ciała lub jamą i jej otoczeniem. Przetoka jest zwykle efektem urazu lub zabiegu chirurgicznego. Nietrzymanie moczu i wyciek przez przetokę mogą być więc następstwem operacji w obrębie miednicy, napromieniowania (przetoka może wytworzyć się nawet po kilku latach) lub urazu okołoporodowego.
Najczęściej dochodzi do wytworzenia się przetoki pęcherzowo-powchwowej, czyli połączenia pęcherza moczowego ze światłem pochwy, a także przetoki cewkowo-powchowjej, kiedy światła cewki moczowej i pochwy się łączą.

2.Odpływ moczu do pochwy

3.Moczowód ekotopowy

4.Odprowadzenie moczu, takie jak cewnik nadłonowy, urostomia, czy stomia do cewnikowania.

Nietrzymanie moczu - czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka nietrzymania moczu to:

  • płeć żeńska,
  • rasa kaukaska,
  • przebyte ciąże,
  • zaburzenia neurologiczne,
  • uraz miednicy,
  • operacja,
  • napromienianie,
  • niedożywienie,
  • otyłość,
  • nadużywanie tytoniu,
  • nadużywanie alkoholu,
  • nadmierne spożycie płynów,
  • zaawansowany wiek,
  • upośledzenie rozpoznawania.

Nietrzymanie moczu - wizyta u lekarza

Jeśli występują opisane objawy, należy udać się do lekarza, najlepiej urologa. Lekarz przeprowadzi badanie podmiotowe, czyli tak zwany wywiad lekarski, który pozwoli lekarzowi zorientować się co do początku, czasu trwania, rodzaju i nasilenia dolegliwości, a także ich uciążliwości i wpływu na codzienne funkcjonowanie.

Lekarz będzie chciał ustalić:

  • rodzaj nietrzymania moczu ( wysiłkowe, nagłe, z przepełnienia, mieszane, stałe lub mimowolne moczenie nocne)
  • czas trwania objawów
  • ewentualnie wcześniejsze leczenie
  • początek (np. okoliczności, w jakich zaczęła się choroba –np. uraz, zabieg chirurgiczny, poród)
  • ciężkość dolegliwości.

Aby to ustalić, lekarzowi mogą być pomocne różnego typu formularze, między innymi:

1.Ankieta wpływu nietrzymania moczu na jakość życia (krótki formularz IIQ-7):

  • Wcale 
  • Mniej niż połowa czasu
  • Około połowy czasu
  • Więcej niż połowa czasu
  • Prawie zawsze

1.Czy w ciągu ostatniego miesiąca wyciek moczu lub wypadanie narządów wpływało na wykonywanie czynności domowych (sprzątanie, gotowanie, pranie)? 0 1 2 3 4
2.Czy w ciągu ubiegłego miesiąca wyciek moczu lub wypadanie narządów wpływało na rekreację fizyczną (np. spacer, pływanie) 0 1 2 3 4
3.Czy w ciągu ostatniego miesiąca wypływ moczu lub wypadanie narządów wpływało na zdolność do udziału w pokazach (np. koncert)? 0 1 2 3 4
4.Czy w ciągu ubiegłego miesiąca wypływ moczu albo wypadanie narządów wpływało na zdolność do jazdy samochodem z pracy do domu? (ponad 30 minut) 0 1 2 3 4
5.Czy w ciągu ubiegłego miesiąca wypływ moczu lub wypadanie narządów wpływało na udział w spotkaniach towarzyskich poza domem? 0 1 2 3 4
6.Czy w ciągu ubiegłego miesiąca wypływ moczu lub wypadanie narządów wpływało na stan emocjonalny (nerwowość, depresja)? 0 1 2 3 4
7. Ile razy w ciągu ubiegłego miesiąca wyciek moczu lub wypadanie narządów powodowało frustrację? 0 1 2 3 4

2. Uzupełniany przez kilka dni dzienniczek mikcji (poniżej):

  • Data
  • Godzina
  • Objętość moczu (ml)
  • Skutek wycieku (1, 2, 3) 
  • Ilość zużytych wkładek (Tak,Nie)
  • Występowanie parcia podczas mikcji (Tak,Nie)
  • Stopień nagłości (1-10)
  • Brudzenie kałem (Tak,Nie)

Skala nagłej potrzeby (stopień nagłości)
(Brak potrzeby) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Nagła potrzeba)
Skutek wycieku:
1 = Wilgotno
2 = Mokra bielizna albo wkładka
3 = Przemoczone ubranie albo opróżniony pęcherz

dalsze punkty wywiadu lekarskiego:

  • przyjmowane leki (mogą np. wpływać na osłabienie zwieraczy)
  • towarzyszące choroby
  • przebyte zabiegi operacyjne, zwłaszcza w obrębie miednicy
  • Ciąże, porody i ewentualne powikłania
  • Aktywność seksualna
  • Cykl miesięczny, menopauza
  • schorzenia neurologiczne takie jak choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane
  • uszkodzenie rdzenia kręgowego
  • urazy kręgosłupa
  • choroby naczyń mózgowych
  • cukrzyca
  • zaburzenia jelitowe

W dalszej kolejności lekarz przeprowadzi badanie fizykalne, głównie brzucha i miednicy. Lekarz oceni stopień wypełnienia pęcherza moczowego, ewentualną bolesność, obecność blizn pooperacyjnych, nieprawidłowości w budowie i istniejące zmiany chorobowe. Ważne jest określenie sprawności i siły mięśni miednicy.

Lekarz przeprowadzi tak zwaną próbę kaszlową - w czasie kaszlu pacjenta/pacjentki oceni ewentualny wypływ moczu. U kobiet, oprócz oceny okolicy krocza konieczne może się okazać badanie pochwy i jej wziernikowanie. Powinno zostać przeprowadzone badanie per rectum, czyli palcem przez odbyt. Lekarz powinien przeprowadzić również badanie neurologiczne- czucia i odruchów.

Postawienie ostatecznego rozpoznania może nie być możliwe na podstawie informacji zebranych w czasie wywiadu i badania fizykalnego. Konieczne okazać mogą się inne badania.

Nietrzymanie moczu - diagnostyka

Poza wywiadem i badaniem fizykalnym lekarz może wykonać pewne badania i testy, które pozwolą na postawienie rozpoznania i zaplanowanie leczenia:

1. Badanie ultrasonograficzne

Badanie USG pozwala na ocenę budowy dróg moczowych, daje pewne informacje o czynności dolnych dróg moczowych i ruchomości cewki moczowej. Pozwala ocenić stopień rozwarcia szyi pęcherza moczowego. Pozwala na wykrycie ewentualnych guzów w obrębie miednicy mniejszej, np. nowotworów układu moczowo-płciowego. Może pomóc uwidocznić złogi lub ciała obce tkwiące w pęcherzu.

2. Analiza i posiew moczu

W celu wykluczenia infekcji dróg moczowych powinno zostać wykonane badanie ogólne moczu z oceną osadu i posiewu.

3. Ocena objętości zalegania po mikcji (po oddaniu moczu)

To badanie wstępnie pozwalające ustalić, czy występuje zaleganie moczu i nietrzymanie moczu z przepełnienia.

4. Test podpaskowy

Test podpaskowy służy ocenie nasilenia wypływu moczu. Może być wykonywany ambulatoryjnie, trwa wtedy od ok. 20 minut do 2 godzin. Może też być przeprowadzony w domu przez jedną lub dwie doby. Test przeprowadzany ambulatoryjne zaczyna się od opróżnienia pęcherza moczowego. Następnie zakłada się wcześniej zważoną podpaskę. Po wypiciu pół litra wody musi wykonać pewne określone czynności, takie jak:

  • marsz
  • wychodzenie i schodzenie po schodach
  • zmiana pozycji - stojąca - siedząca
  • kaszel
  • bieg
  • podnoszenie z podłogi przedmiotów
  • mycie rąk

Następnie należy oddać mocz do naczynia, aby można było zmierzyć jego objętność, a podpaska zostaje zważona. Badanie przeprowadzane w domu polega na noszeniu podpasek i wykonywaniu codziennych czynności, z tym że zużyte podpaski wkładane są do szczelnego pojemnika i po zakończeniu testu (czyli po upływie ustalonego czasu-24-48h) są ważone.

5. Cystouretroskopia

Badanie, które pozwala na uwidocznienie cewki moczowej oraz pęcherza moczowego daje możliwość wykluczenia stanów mogących powodować podrażnienie i dolegliwości (nowotworów, kamicy, ciał obcych, zwężeń cewki).

Nietrzymanie moczu - badanie urodynamiczne

Badanie urodynamiczne stanowi precyzyjne narzędzie diagnostyczne. Dzięki niemu można zakwalifikować pacjenta do optymalnego dla niego sposobu dalszego leczenia, dzięki któremu można osiągnąć najlepszy efekt terapeutyczny.
Pod pojęciem "badanie urodynamiczne" kryje się kilka różnych testów. Mierzą one:

  • ilość oddawanego moczu,
  • czas jego oddawania,
  • ciśnienie wewnątrz pęcherza moczowego i w odbytnicy
  • napięcie mięśni, które wspomagają trzymanie moczu (zwieraczy).

Do przeprowadzenia badania wykorzystuje się szereg urządzeń, między innymi elektromiograf, czyli urządzenie służące do zapisu czynności elektrycznej mięśni oraz manometr, który mierzy ciśnienie wewnątrz pęcherza moczowego. Często analizy danych dostarczanych przez aparaturę dokonuje komputer.

Czemu służy badanie?
Badanie urodynamiczne pomaga dość dokładnie określić rodzaj zaburzeń prowadzących do nieprawidłowości w opróżnianiu pęcherza moczowego. Ocenia czynność dolnych dróg moczowych na podstawie pomiarów fizjologicznych parametrów takich jak ciśnienie w pęcherzu, przepływ moczu, wyciek moczu i obniżenie pęcherza. Dzięki temu, wspierając się badaniem fizykalnym i wywiadem lekarz może ustalić podłoże zaburzeń trzymania moczu i wdrożyć leczenie.

Wskazania do wykonania badania przy podejrzeniu nietrzymania moczu:

  • niepowodzenie dotychczasowego leczenia
  • nietrzymanie moczu o mieszanym charakterze
  • nieścisłości pomiędzy badaniem podmiotowym (wywiadem lekarskim) a badaniem przedmiotowym (fizykalnym)
  • młody wiek, jeśli dolegliwości dotyczą mężczyzny
  • wcześniejsze zabiegi operacyjne na gruczole krokowym
  • nietypowe objawy nietrzymania moczu u dzieci

Badania poprzedzające badanie urodynamiczne:

1.badanie ogólne moczu-jest podstawowym- najtańszym i nieuciążliwym badaniem wykonywanym w celu wykrycia chorób dolnych dróg moczowych, nerek, wątroby. Aby wynik nie został zafałszowany, należy pamiętać o następujących zasadach:

  • Mocz powinien być dostarczony do laboratorium w specjalnym plastikowym pojemniku
  • Do badania należy zebrać ok. 100 ml porannego moczu, tj. oddanego po nocy, po kilku godzinach od ostatniego opróżnienia pęcherza. Zebrany mocz powinien pochodzić ze środkowego strumienia, a więc naczynie należy podstawić w trakcie wypływu moczu, nie zaś przed rozpoczęciem oddawania moczu. Niewskazane jest wykonywanie badania na 2-3 dni przed miesiączką i po niej, aby wyeliminować możliwość dostania się czerwonych krwinek do próbki (może to zafałszować wynik badania).
  • Dzień przed badaniem nie należy:
    • zażywać leków i jeść pokarmów, które mogą zmienić kolor moczu
    • jeść pokarmów bogatych w białko
    • znacząco zmieniać normalnej ilości i rodzajów wypijanych płynów
    • wykonywać dużego wysiłku fizycznego

2.posiew moczu- badanie pozwalające wykryć bakterie wywołujące zakażenia układu moczowego. Aby wynik był miarodajny, należy dostarczyć do laboratorium mocz w sterylnym, wyjałowionym pojemniku (można go kupić w każdej aptece). Ponieważ bakterie namnażają się szybko w temperaturze pokojowej, trzeba możliwie szybko zanieść próbkę do laboratorium.

3. badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. Na badanie należy zgłosić się z wypełnionym pęcherzem.

4. określenie stężenia kreatyniny w surowicy.

5. urografia lub cystoureterografia mikcyjna - u niektórych pacjentów

Przygotowanie do badania urodynamicznego:

Na badanie należy zgłosić się z wypełnionym pęcherzem moczowym ponieważ badanie rozpoczyna się od pomiaru strumienia moczu podczas swobodnej mikcji (oddawania moczu).Na dzień przed badaniem należy doprowadzić do wypróżnienia, tak aby w odbytnicy niebyło mas kałowych. W tym celu można kilka godzin wcześniej zastosować łagodne środki przeczyszczające lub jeśli to konieczne - lewatywę. Obecność zalegającego w odbytnicy stolca może niestety utudnić prawidłowe pomiary ciśnienia śródbrzusznego. Badanie urodynamiczne nie jest przeprowadzane u osób z obecną aktualnie infekcją układu moczowego.

Przebieg badania urodynamicznego:

Badanie rozpoczyna się od pomiaru przepływu moczu (uroflometria). W tym celu pacjent musi oddać mocz do specjalnego kalibrowanego naczynia, równocześnie automatycznie mierzony jest czas trwania mikcji. Aby badanie było miarodajne, objętość oddanego moczu musi wynosić minimum 150 ml.

Następnie pacjent jest przygotowywany do wykonania cystometrii.

Pacjentowi poleca się przyjąć pozycję na wznak z lekko rozchylonymi nogami. Chory jest rozebrany od pasa w dół. Badający podaje środek znieczulający miejscowo w postaci żelu. Przez cewkę moczową zakładany jest cewnik do pęcherza moczowego i wykonywany jest pomiar objętości wypływającego moczu, a więc wyznacza się objętość moczu zalegającego w pęcherzu po mikcji. Objętość moczu zalegającego można ocenić też przy pomocy aparatu USG. Drugi cewnik zakładany jest do odbytnicy.

Obydwa cewniki połączone są odpowiednimi przewodami z przetwornikami ciśnienia, co umożliwia śledzenie zmian ciśnienia w pęcherzu moczowym, jamie brzusznej oraz pośrednio pozwala na ocenę siły skurczu mięśnia wypieracza pęcherza.
Czynność mięśni zwieraczy cewki moczowej ocenia się poprzez równoczesne wykonywanie badania elektromiograficznego za pomocą wprowadzonej do odbytu pacjenta elektrody.

Kolejna część badania urodynamicznego, zwana cystometrią, polega na powolnym wypełnianiu pęcherza moczowego solą fizjologiczną (0,9% roztwór soli kuchennej) poprzez założony cewnik, aż do momentu uzyskania uczucia parcia na mocz- należy poinformować lekarza kiedy odczuwa się parcie na mocz i kiedy uczucie to jest nie do wytrzymania. Równocześnie wykonywane są pomiary zależności ciśnienia od objętości moczu.

Istotne jest uzyskanie następujących parametrów:

  • ciśnienie punktu przecieku wypieracza-najniższe ciśnienie w pęcherzu, przy którym mocz zaczyna wyciekać bez skurczu wypieracza moczu.
  • ciśnienie punktu przecieku brzusznego-określa najniższe ciśnienie śródbrzusze, które powoduje wypływ moczu bez skurczu mięśnia wypieracza moczu
  • profil ciśnienia cewkowego- wykres oporu cewkowego w różnych miejscach cewki moczowej

Po zakończeniu pomiarów usuwane są założone uprzednio cewniki i elektroda. Badanie trwa około 60-90 minut. Wynik badania przekazywany jest w formie opisu, niekiedy z dołączonymi wydrukami (zapisy zmian mierzonych ciśnień i zmian elektromiograficznych).
Badanie może być powtarzane wielokrotnie. Wykonywane jest u pacjentów w każdym wieku, także u kobiet ciężarnych.

Badanie urodynamiczne nie należy do przyjemnych, jest to jednak badanie na tyle użyteczne, że zrezygnowanie z niego może przyczynić się do opóźnienia leczenia i zwiększenia dolegliwości.

Powikłania badania urodynamicznego

Po badaniu urodynamicznym pacjent może odczuwać przez kilkadziesiąt godzin ból i pieczenie, szczególnie podczas oddawania moczu, mogą pojawić się też krwawienia spowodowane podrażnieniem cewki moczowej. Może wystąpić infekcja dolnych dróg moczowych. Wyjątkowo rzadko może dojść do uszkodzenia cewki moczowej lub perforacji (przedziurawienia) pęcherza moczowego.

Nietrzymanie moczu - leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze -ma na celu doraźne zmniejszenie dolegliwości oraz zmianę zachowań i przyzwyczajeń pacjenta tak, aby nietrzymanie moczu było mniej uciążliwe. Obejmuje ono:

1. Zmianę zachowań
To program edukacyjny polegający na nauczeniu chorego kontrolowania objawów ze strony układu moczowego. Na przykład wypijanie nadmiernych ilości płynów, czy spożywanie produktów zawierających kofeinę są przyzwyczajeniami, które można modyfikować. W prowadzeniu programu można wykorzystywać:

  • dzienniczek mikcji,
  • zapotrzebowanie płynowo-dietetyczne,
  • oddawanie moczu o określonej porze
  • hamowanie nagłego parcia na mocz.

2. Ćwiczenie dna miednicy
Obejmuje wszelkie ćwiczenia mięśni dna miednicy (ćwiczenia Kegla). Polegają na wykonywaniu skurczów mięśni dna miednicy i ich utrzymywaniu. Plan tych ćwiczeń wymaga wykonywania skurczu mięśni i jego utrzymywania możliwie długo lub przeprowadzania serii krótkich skurczów.

Możliwe jest stosowanie specjalnych wkładek dopochwowych, które pomagają ćwiczyć mięśnie miednicy i uczą prawidłowego ich napięcia bez skurczu mięśni brzucha. Wkładkę w kształcie stożka umieszcza się w szczycie pochwy, pozostawiając nitkę na zewnątrz. W pozycji pionowej, aby utrzymać wkładkę w pochwie, konieczne jest wykonanie skurczu mięśni dna miednicy. Po napięciu mięśni brzucha i zwiększeniu w ten sposób ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej, tak jak podczas oddawania stolca, wkładka zostanie wypchnięta na zewnątrz.

Niektóre wkładki są dostępne w zestawach po 5 sztuk o tym samym rozmiarze, lecz różnią się wagą. Inne są zbudowane z 2 części, które można rozkręcić i wypełnić, dla uzyskania różnej masy. Obydwa typy wkładek mają doczepioną nitkę i można je usunąć tak jak tampon. Powinno się spacerować z wkładką o określonym ciężarze przez około 15 minut. Jeżeli pacjentka uzna to ćwiczenie za łatwe, można je wykonać z kolejną wkładką o większym ciężarze. Często następuje widoczna poprawa, ale konieczne jest codzienne ćwiczenie. Ćwiczenia mięśni miednicy okazują się w dużym stopniu skuteczne w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, jednak skuteczność zależy od cierpliwości i woli pacjenta.

3. Sprzężenie zwrotne
Sprzężenie zwrotne jest pewną modyfikacją leczenia mięśni miednicy. Lekarz może zaproponować stosowanie tej techniki (zwanej też z j. angielskiego biofeedback), która umożliwi obserwowanie na ekranie monitora, czy następuje skurcz odpowiednich mięśni, a także pozwoli na monitorowanie siły tych skurczów. Metodą alternatywną jest badanie przez pochwę podczas wykonywania ćwiczeń w celu kontrolowania prawidłowego wykonywania skurczów.

4. Stosowanie wkładek i innych urządzeń
Ich stosowanie jest korzystne dla pacjentów, którzy nie mogą poddać się zabiegowi operacyjnemu, nie są do niego gotowi lub nie wyrażają zgody na jego przeprowadzenie. Mogą być one również korzystne dla pacjentów, którzy miewają problemy z trzymaniem moczu tylko w określonych sytuacjach, takich jak ćwiczenia fizyczne.

Urządzenia te można podzielić na 3 grupy:

  • umieszczane w pochwie,
  • umieszczane na zewnątrz cewki moczowej
  • wprowadzane do cewki moczowej.

Urządzenia wprowadzane do pochwy uciskają cewkę moczową. Powoduje to jej zamknięcie, co chroni przed wyciekiem moczu. Najprostsze urządzenie dopochwowe przypomina duży tampon, który można łatwo wprowadzić i usunąć. Niektórych urządzeń nie trzeba usuwać nawet podczas oddawania moczu lub podczas stosunku płciowego. Istnieją jednak również takie, które trzeba usuwać tuż przed oddaniem moczu i następnie ponownie zakładać po jego oddaniu.

Nasilenie nietrzymania moczu można również kontrolować przy użyciu nasadki mocowanej do ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Część pacjentek stosujących takie nasadki może odczuwać niewielkie miejscowe podrażnienie.

Urządzenia, które wprowadza się do cewki moczowej są trudniejsze w użyciu, mogą ponadto sprzyjać infekcji układu moczowego. Należy je usuwać przed oddaniem moczu. Wybór metody zależy często od nasilenia dolegliwości i indywidualnego tolerowania danego rodzaju urządzenia.

5. Stosowanie krążków pochwowych- w przypadkach wypadania narządów miednicy.
Krażki pochwowe mają na celu przytrzymywanie narządów wypadających z miednicy. Są zbudowane tak, by uciskały na cewkę moczową w przypadkach nietrzymania moczu. Krążek taki zakłada lekarz.

6. Stosowanie zacisku Cuninghama
Jest urządzeniem służącym do mechanicznego zamykania cewki moczowej u mężczyzn. Jest rodzajem klipsa zakładanego na prącie i zdejmowanego na czas oddawania moczu. Stosuje się go u mężczyzn z niewydolnością zwieracza wewnętrznego cewki moczowej.

7. Cewniki zakładane na stałe
Cewniki zakładane na stałe to albo cewniki Foleya, albo nadłonowe odprowadzenia moczu. Cewnik Foleya zakładany jest przez cewkę moczową do pęcherza i stabilizowany w nim przez wypełniony solą fizjologiczną balonik. Cewnik podłączony jest do worka, który można opróżniać i wymieniać. Cewnik Foleya wymaga zwykle wymiany co 3-4 tygodnie.

Odprowadzenie nadłonowe moczu polega na wykonaniu przetoki nad spojeniem łonowym- mocz odprowadzany jest przez cewnik wprowadzany do pęcherza przez otwór w powłokach brzucha.
Stosowanie cewników wymaga przestrzegania zasad higieny, ponieważ łatwo o zakażenie dróg moczowych.

Aby uniknąć infekcji nie należy odłączać worka od cewnika ani zatykać końca cewnika zatyczkami. Nie należy również trzymać cewnik otwarty ponieważ może to spowodować szybki wzrost bakterii w drogach moczowych. Najlepiej wymieniać worek po każdorazowym napełnieniu, długie trzymanie wypełnionego moczem worka również może spowodować namnażanie się bakterii chorobotwórczych. Po odłączeniu worka i przed podłączeniem nowego należy zdezynfekować końcówkę worka i cewnika. Ważna jest także codzienna higiena okolicy ujścia cewki oraz zewnętrznej części cewnika- wystarczające jest dokładnie umycie wodą z mydłem.

8. Cewniki typu prezerwatywy
Stosuje się je w przypadku nietrzymania moczu u mężczyzn. Przyklejana do prącia osłona jest podłączona do cewnika, a ten do worka zbierającego mocz. Worek może być przytwierdzony do uda na specjalnych paskach.

9. Zbiornik na mocz McGuire’a
Zbiornik składa się z gumowego worka przyczepionego do pasa biodrowego. Chory wkłada prącie do worka i owija wokół niego taśmy. Zbiornik przeznaczony jest dla chorych z umiarkowanym nietrzymaniem moczu, nie zaleca się stosowania go w nocy.

10. Środki wchłaniające
Są stosowane powszechnie zarówno przez kobiety jak i mężczyzn. Polecane są raczej przy umiarkowanym nietrzymania moczu. Wykonane są z wchłaniających, wodoszczelnych materiałów. Można je nosić pod bielizną w formie pieluch lub w formie pieluchomajtek. W nowych systemach wchłaniających mocz zatrzymywany jest w postaci żelu i obecne są środki pochłaniające zapach.

Leczenie farmakologiczne:

1. Leczenie w nietrzymaniu wysiłkowym

  • Stosowanie leków tzw. alfa-adrenergicznych, np. pseudoefedryny powoduje zwiększenie napięcia wewnętrznego cewki moczowej. Możliwe są skutki uboczne takie jak przyspieszone bicie serca, zaburzenia rytmu serca, nerwowość, zaburzenia snu, nudności, wymioty, pocenie, ból głowy, a nawet drgawki.
  • Stosowanie estrogenów, czyli żeńskich hormonów płciowych. Podawanie estrogenów kobietom po menopauzie powoduje lepsze ukrwienie tkanek pochwy i zwiększenie siły skurczu zwieracza cewki moczowej. Estrogeny mogą być stosowane w postaci doustnej, jak i kremów lub tabletek dopochwowych.

Stosowanie ich jest obarczone pewnymi skutkami ubocznymi, dlatego terapia hormonalna u kobiet po menopauzie jest w ostatnich latach kwestią dyskusyjną.

2. Leczenie w nadczynności mięśnia wypieracza moczu

  • Stosowanie tzw. leków antymuskarynowych powoduje hamowanie skurczów mięśnia wypieracza moczu. Leki te mają działanie hamujące czynność skurczową i rozkurczające mięśnie gładkie pęcherza. Stosowanie tych leków może być niekorzystne u chorych z jaskrą, nadczynnością tarczycy, chorobami serca, czy refleksowym zapaleniem przełyku. W czasie stosowania leku z tej grupy uciążliwe może być uczucie suchości w ustach, wystąpienie zaparć, możliwy jest ból głowy i senność.

Leczenie chirurgiczne:

Leczenie chirurgiczne ma za zadanie zwiększenie zdolności dróg odpływu moczu do przeciwstawiania się jego niekontrolowanemu wypływowi.

1. Środki uszczelniające cewkę moczową stosowane są do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu spowodowanego niewydolnością zwieracza wewnętrznego cewki moczowej lub jej nadmierną ruchomością. Skuteczniejsze są jednak w przypadkach niewydolności zwieracza.
Niewydolność mechanizmu zwieracza wewnętrznego cewki moczowej powoduje, że szyja pęcherza moczowego pozostaje otwarta.

Można jednak wstrzykiwać do niej różne substancje w celu zmniejszenia jej światła. Jedną z najczęściej stosowanych substancji jest kolagen, podobny do kolagenu jakiego używa się w chirurgii plastycznej. Inne środki, które można zastosować, to tkanka tłuszczowa pacjenta pobrana zwykle zwykle z tkanki podskórnej w obrębie brzucha. Można wstrzyknąć również małe kulki węglowe pokryte tlenkiem cyrkonu. Wstrzykiwane preparaty nie są szkodliwe.

Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, rdzeniowym lub ogólnym; trwa zwykle ok. 20 minut. Można go przeprowadzić jako procedurę jednodniową, nie wymaga wtedy hospitalizacji. Do cewki moczowej wprowadza się cienki aparat, zwany cystoskopem. U wszystkich mężczyzn i u niektórych kobiet wybraną substancję wstrzykuje się do szyi pęcherza moczowego przy użyciu cienkiej igły wprowadzonej przez cystoskop. Alternatywną metodą u kobiet jest wprowadzenie igły poza cewką moczową i wstrzykiwanie substancji do szyi pęcherza moczowego aż do jej zamknięcia.

Metoda jest dość skuteczna (poprawa w około 80% przypadków), jednak poprawa jest czasowa, trwa zwykle około 12 miesięcy. Zabieg wstrzyknięcia może wtedy wymagać powtórzenia. U wielu osób wykonuje się więcej niż jedno wstrzyknięcie. Czasem (nawet u 25% kobiet) może wystąpić ostre zatrzymanie moczu, czyli niemożność oddania moczu.

2. Zabiegi podwieszania załonowego- polegają na podwieszeniu pochwy i mają na celu podniesienie i podtrzymanie szyi pęcherza w prawidłowym miejscu, czyli za spojeniem łonowym. Metoda jest skuteczna, przywraca trzymanie moczu w około 90% przypadków po upływie roku, jednak po 15 latach obserwacji pacjentek długoterminowa skuteczność leczenia wyniosła 40%.
Możliwym powikłaniem tego leczenia jest zapalenie kości łonowych.

Zabieg polega na ustabilizowaniu szyi pęcherza moczowego poprzez założenie kilku szwów po obu stronach szyi pęcherza oraz ich umocowanie do więzadła na kości miednicznej.
Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym lub rdzeniowym i trwa około 0,5-2 godzin. Jest to zabieg, który wymaga wykonania niewielkiego poziomego cięcia, które nie będzie widoczne przy noszeniu stroju kąpielowego.
Średni pobyt w szpitalu wynosi 2-7 dni, a normalne czynności można podjąć po 6-8 dniach. Po zabiegu konieczne będzie założenie na około tydzień cewnika moczowego.

3. Przezpochwowe zabiegi podwieszenia szyi pęcherza- mniej inwazyjne niż podwieszenie załonowe dają lepsze długoterminowe efekty. Istnieje wiele sposobów przeprowadzenia tego zabiegu, a nazwy modyfikacji pochodzą często od nazwiska chirurga, który zastosował ją jako pierwszy np. Peyrera, Stamey’a, Gittesa, Stamey’a…
Zabiegi podwieszenia z użyciem igły stosuje się w leczeniu nietrzymania moczu wywołanego osłabieniem podparcia szyi pęcherza moczowego. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym lub rdzeniowym; trwa on krócej niż 1 godzinę. Średni pobyt w szpitalu wynosi 1-3 dni.

Zwykle wykonuje się 2 małe cięcia w powłokach brzusznych i 1 w pochwie. Szwy umieszcza się po obu stronach szyi pęcherza moczowego i wprowadza tuż powyżej kości łonowej. Następnie szwy podciąga się tak, aby podeprzeć szyję pęcherza moczowego. Szwy mogą być przywiązane do rozcięgna i mięśnia powłok brzusznych lub przymocowane za pomocą śruby do kości.

Do podparcia szyi pęcherza moczowego zamiast szwów można użyć specjalnie umieszczonej taśmy. Zabieg z zastosowaniem taśmy. Zabieg ten przeprowadza się, gdy inne metody są nieskuteczne. Wykonuje się małe nacięcie w pochwie i wprowadza pasek materiału pod cewką moczową. Taśmę następnie przechwytuje się przez inne małe nacięcie w powłokach brzusznych i przywiązuje do więzadła miednicy lub do rozcięgna w powłokach brzucha.
Jeśli przyczyną nietrzymania moczu jest brak podparcia szyi pęcherza moczowego, taśma ma za zadanie jej podparcie. Jeśli nietrzymanie moczu jest wywołane osłabieniem zwieracza wewnętrznego cewki moczowej, cel zabiegu to zapobieganie wyciekowi moczu przez uciśnięcie cewki moczowej. Zabieg jest przeprowadzany w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym; trwa ok. 1-2 godzin. Po zabiegu często występują trudności z oddawaniem moczu, może więc być konieczne założenie cewnika przez kilka-kilkanaście dni. Pobyt w szpitalu trwa zwykle kilka dni.

4.Wszczepienie sztucznego hydraulicznego zwieracza cewki moczowej- zabieg stosowany przede wszystkim u mężczyzn.

Urządzenie składa się z trzech elementów połączonych odpornymi na zgniecenie rurkami- mankietu, pompki i zbiornika na płyn. Urządzenie wypełnia się roztworem środka cieniującego lub solą fizjologiczną.

Mankiety mają od 4 do 11 cm długości i 2 cm szerokości. Długie mankiety umieszcza się wokół szyi pęcherza, a krótkie wokół cewki moczowej w obrębie opuszki prącia. Siła zaciśnięcia mankietu zależy od ilości płynu w układzie.

Pompka składa się z zastawek, przycisku deaktywującego i kanału oporowego. Aktywowane urządzenie ma mankiet wypełniony płynem co powoduje utrzymywanie moczu w pęcherzu. Naciskanie pompki powoduje opróżnienie mankietu z płynu, który przepompowywany jest do zbiornika. Po zakończeniu pompowania w ciągu dwóch minut mankiet ponownie stopniowo, samoczynnie wypełnia się płynem, a w tym czasie dochodzi do opróżnienia pęcherza. Jeśli pęcherz nie opróżni się, czynność należy powtórzyć. W każdej chwili przepływ płynu przez pompkę można zablokować, wciskając przycisk deaktywujący. Bezpośrednio po implantacji urządzenia przycisk pozostaje wciśnięty przez 2-6 tygodni. W okresie wgajania się mankiet jest wypełniony niewielką ilością płynu. Aktywowanie urządzenia uzyskuje się przez silne ściśnięcie pompki.

Wskazania
Wskazaniem do wszczepienia sztucznego zwieracza moczu jest ciężkie nietrzymanie moczu spowodowane niewydolnością zwieracza, które nie poddaje się leczeniu innymi metodami. Chory musi być wystarczająco sprawny, aby samodzielnie obsługiwać urządzenie i akceptować ryzyko ponownych operacji. Najczęstszym wskazaniem do zastosowania sztucznego zwieracza jest nietrzymanie moczu w wyniku usunięcia prostaty.

W leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet wszczepienie zwieracza nie jest obecnie powszechne.

Przygotowanie do operacji
Przed operacją należy wykonać:

  • ocenę sprawności fizycznej i intelektualnej pacjenta (aby potrafił obsługiwać urządzenie)
  • posiew moczu
  • badanie urodynamiczne
  • uretrocystoskopię (aby wykluczyć zwężenie szyi pęcherza lub cewki)
  • wykluczyć ogniska zakażenia
  • badanie obrazowe górnych dróg moczowych

Miejsca wszczepiania elementów zwieracza u mężczyzn: mankiet wszczepia się wokół szyi pęcherza w przypadku nietrzymania moczu wywołanego dysfunkcją neurogenną. W przypadku nietrzymania moczu po prostatektomii (usunięciu prostaty) mankiet wszczepia się wokół cewki moczowej w obrębie opuszki prącia. Pompka wszczepiana jest pod skórą moszny, a zbiornik płynu przed- lub wewnątrzotrzewnowo.

U 30% chorych konieczne jest ponowne wykonanie operacji w ciągu 5 lat.

Bibliografia

  • Borkowski A,Urologia,Warszawa 2006,
  • Siroky M, Oates R, Babayan R,Podręcznik urologii. Diagnostyka i leczenie,Lublin 2006,
  • Scott F.B., Bradley W.E., Timm G.W.,Treatment of urinary incontinence by an implantable prosthetic sphincter,Urology, 1973, 1, 252,
  • Rutkowski B. ,Badanie urodynamiczne z pomiarem przepływu moczu,Encyklopedia Badań Medycznych,Gdańsk 1996
  • H.L. Ratan, D.J. Summerton, S.K. Timothy, T.R. Terry,EAU-EBU Update Series 2006; 4(3): 117-128,,
  • Fishman I.J., Shabsigh R., Scott F.B.,Experience with the artificial urinary sphincter model AS 800 in 148 patients,J. Urol., 1989, 141, 307,
  • Furlow W.L.,Implantation of a new semiautomatic artificial genitourinary sphincter, experience with primary activation and deactivation in 47 patients,J. Urol., 1981, 126, 741,
  • Goldwasser B., Furlow W.L., Barrett D.M.,The model AS 800 artificial urinary sphincter Mayo Clinic experience,J. Urol., 1987, 137, 668,
  • Abrams P. Cardozo L., Fall M. I wsp.,The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the Standarization Subcommittee of the International Incontinence Society,Neurourol Urodynam 2002; 21: 167-178,