Hiponatremia - przyczyny i objawy. Jak wygląda leczenie?

Reklama

Czym jest hiponatremia?

Hiponatremia jest najczęściej występującym zaburzeniem wodno-elektrolitowym. Jej istotę stanowi zbyt niskie stężenie sodu w osoczu krwi, co zwykle spowodowane jest nadmiarem wody w stosunku do tego pierwiastka, rzadziej zaś jego faktycznym niedoborem.

Sód (Na) jest głównym elektrolitem występującym w przestrzeni pozakomórkowej, kluczowym dla funkcjonowania ludzkiego organizmu. Odpowiada między innymi za zachowanie prawidłowej objętości płynu pozakomórkowego (osocze, chłonka), dzięki czemu możliwe jest utrzymywanie ciśnienia krwi na właściwym poziomie. Sód jest też gwarantem sprawnego działania układu nerwowego, warunkującym przewodzenie bodźców w komórkach nerwowych oraz napięcie mięśniowe.

Prawidłowe stężenie tego pierwiastka mieści się w wąskim przedziale od 135 do 145 mmol/l. Jeśli jest wyższe, występuje tak zwana hipernatremia, natomiast wyniki poniżej 135 mmol/l świadczą o hiponatremii.

Należy przy tym pamiętać, że zaburzenie to jest definiowane jako zmniejszenie ilości sodu względem wody, a w praktyce największe znaczenia mają różne zaburzenia gospodarki wodnej.

Z racji tego, że pierwiastek ten jest dostarczany do organizmu z pożywieniem (sól) i zwykle dzieje się to w ilościach znacznie przekraczających dzienne zapotrzebowanie, bezwzględny niedobór sodu jest zjawiskiem bardzo rzadkim.

Hiponatremia towarzyszy wielu schorzeniom kardiologicznym, nefrologicznym, endokrynologicznym i metabolicznym, może też być związana z przyjmowaniem leków stosowanych w ich terapii.

U osób przewlekle chorych jest to zjawisko niemal powszechne. Jak podaje K. Ciechanowski, analiza wyników badań przeszło 300 tysięcy osób wykazała, iż hiponatremię przeciętnie ma:

• 28 procent pacjentów hospitalizowanych,
• 21 procent osób leczonych na izbach przyjęć,
• 7 procent osób korzystających z opieki ambulatoryjnej.

Nie należy jednak hiponatremii utożsamiać jedynie z ciężkimi stanami chorobowymi. Występuje ona również u osób zdrowych, a w dodatku bardzo aktywnych fizycznie, często bowiem jest następstwem intensywnego wysiłku fizycznego.

W międzynarodowej klasyfikacji ICD-10, zaburzenie kodowane jest symbolem E.87.1 (hipoosmolarność i hiponatremia), natomiast w nowszej wersji tego zestawienia, czyli ICD-11 przypisywane jest do kategorii 5C72.

Reklama

Rodzaje i stopnie hiponatremii

Zaburzenie to ma różne postaci, które znajdują odzwierciedlenie w medycznych systematykach.

Ze względu na stężenie sodu wyróżnia się trzy stopnie hiponatremii:

• łagodny: 130-134 mmol/l,
• umiarkowany: 125-129 mmol/l,
• ciężki: poniżej 124 mmol/l.

Kolejny podział wskazuje na dwa rodzaje hiponatremii ze względu na tempo rozwoju i czas występowania objawów:

• ostra - trwa do 48 godzin,
• przewlekły - trwa powyżej 48 godzin.

Zaburzenie to dzieli się także ze względu na mechanizm prowadzący do jego wystąpienia. W tym przypadku klasyfikacja jest bardziej rozbudowana:

• Hiponatremia hipotoniczna
  • Z hipowolemią - spowodowana większą utratą elektrolitów niż wody, najczęściej przez nerki, ale też czasem przez układ pokarmowy, skórę, krew. W takiej sytuacji równowaga systemu jest wyrównywana płynami o niskiej zawartości elektrolitów, co prowadzi do pogłębienia zaburzenia.
  • Z euwolemią (normowolemiczna), związana z nieprawidłowościami w wydalaniu czystej wody; jest to najczęściej spotykany typ tego zaburzenia.
  • Z hiperwolemią - wiąże się z nadmierną podażą płynów hipotonicznych, czyli na przykład spożycia bardzo dużych ilości wody z niską zawartością sodu.
• Hiponatremia niehipotoniczna (hipertoniczna/izotoniczna), powstaje z „rozcieńczenia” w związku z ucieczką wody z przestrzeni międzykomórkowych do pozakomórkowych.
• Hiponatremia izotoniczna (pseudohiponatremia) - sztuczne zmniejszenie ilości sodu przy zachowaniu prawidłowej osmolalności.

Reklama

Jakie są przyczyny hiponatremii?

Przyczyny hiponatremii są bardzo zróżnicowane i odmienne w przypadku poszczególnych jej typów.

Potencjalnie podłoże stanowić mogą:

• niedoczynność tarczycy - niedostateczna synteza hormonów przez gruczoł tarczowy;
• SIADH - zspół Schwartza-Barttera, czyli zaburzenie, którego istotę stanowi nadmierne wydzielanie hormonu wazopresyny przez tylny płat przysadki mózgowej. Może to być następstwem m.in. uszkodzeń mózgu, ale też nowotworów takich, jak rak płuc;
• niedobór glikokortykosteroidów, czyli hormonów produkowanych w korze nadnerczy;
• ciężki i długotrwały wysiłek związany z utratą nie tylko wody, ale też dużych ilości elektrolitów;
• nadmierna podaż leków moczopędnych, a także niektórych przeciwdepresyjnych i przeciwbólowych (hiponatremia polekowa);
• nefropatia (zaburzenie pracy nerek) z utratą soli;
• niedobór wytwarzanych w korze nadnerczy mineralokortykosteroidów, takich jak aldosteron;
• tubulopatie, czyli rzadkie schorzenia nefrologiczne, których istotę stanowi upośledzenie czynności cewek nerkowych;
• zespół mózgowej utraty soli;
• biegunki, wymioty, przetoki, niedrożność jelit i przesunięcie wody do tzw. trzeciej przestrzeni;
• oparzenia, obficie krwawiące urazy, nadpotliwość;
• zastoinowa niewydolność serca;
• marskość wątroby;
• zespół nerczycowy;
• zapalenie trzustki;
• hiperglikemia w przebiegu cukrzycy;
• dożylne wlewy manitolu;
• przewodnienie, czyli zatrucie wodą w wyniku przyjęcia zbyt dużych ilości cieczy ubogich w sód. Problem może wystąpić np. u intensywnie nawadniających się sportowców (hiponatremia maratończyków), ale też u pacjentów po płukaniu żołądka.

Reklama

Jakie są objawy hiponatremii?

Objawy hiponatremii także są zróżnicowane i głównej mierze zależą od tego, jak głęboki jest niedobór sodu oraz w jakim tempie doszło do nieprawidłowości. W większości są to objawy neurologiczne, choć nie tylko.

• Hiponatremia lekka zazwyczaj przebiega bezobjawowo. Jest stosunkowo niegroźna, a chory zwykle nie ma świadomości, że cokolwiek mu dolega.
• Hiponatremia umiarkowana jest zdecydowanie bardziej dotkliwa. Pacjent czuje się chronicznie zmęczony, osłabiony i splątany, skarży się na zawroty i bóle głowy, nudności, problemy z koncentracją i skupieniem uwagi, zaburzenia snu i drażliwość.
• Hiponatremia ciężka - w tym stanie pojawiają się poważne zaburzenia świadomości i orientacji. Nasilają się nudności oraz pojawiają wymioty. Występują także drgawki i skurcze mięśni. W sytuacji, gdy stężenie sodu spada poniżej 110 mmol/l, występuje bezpośrednie zagrożenie dla życia. Konsekwencją tak skrajnej hiponatremii może być obrzęk mózgu, zaburzenia oddychania, omdlenia, śpiączka, a w skrajnych przypadkach śmierć w wyniku zatrzymania akcji serca i oddechu.

Co warto podkreślić, objawy zaburzenia nie są szczególnie specyficzne. Łatwo je pomylić z symptomami innych schorzeń, często też trudno jest oddzielić je od klinicznych manifestacji współtowarzyszącego odwodnienia i hipowolemii.

Reklama

Diagnostyka hiponatremii. Jak ją rozpoznać?

Podstawowa diagnostyka hiponatremii polega na określeniu stężenia sodu w próbce krwi pobranej z żyły pacjenta.

Norma w tym badaniu, tak jak zostało wspomniane wyżej, wynosi 135-145 mmol/l, a wyniki mieszczące się poniżej wskazują na lekkie, umiarkowane lub ciężkie zaburzenie. To jednak dopiero początek.

W dalszej kolejności wykonuje się różne testy pozwalające bliżej określić podłoże i charakter stwierdzonej hiponatremii. W tym celu sprawdza się poziom glukozy oraz stężenie sodu oraz tzw. osmolarność w moczu. Pozwala to m.in. na odróżnienie hiponatremii hipotonicznej od pozostałych jej postaci.

Kolejne badania są zlecane pod kątem konkretnych schorzeń i zaburzeń, które mogą być przyczyną bądź skutkiem zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej.

Wtórnie obserwowane bywają w takich przypadkach m.in. spadki stężeń mocznika, kwasu moczowego, kreatyniny, białka całkowitego i hematokrytu, a także liczby erytrocytów. Zmiany widoczne mogą być również w badaniach serca, takich jak EKG czy ECG.

Należy podkreślić, że rozpoznanie zaburzeń tego typu jest bardzo trudne, wymaga wspólnej interpretacji wielu danych oraz trafnej oceny występujących objawów. Dlatego należy unikać samodzielnego stawiania diagnoz, nawet jeśli dysponuje się wynikami z laboratorium.

Reklama

Leczenie hiponatremii i wytyczne

Leczenie hiponatremii polega na ograniczaniu podaży wody i/lub uzupełnianiu sodu, a w niektórych przypadkach pacjenci otrzymują też leki zaliczane do grupy antagonistów wazopresyny (aczkolwiek współcześnie odchodzi się od tego).

U pacjentów z hipowolemią podstawę terapii stanowi podawanie 0,9-procentowych wlewów chlorku sodu (NaCl). W przypadku euwolemii kluczowe jest przede wszystkim zmniejszenie ilości wody przyjmowanej przez chorych, natomiast podawanie sodu oraz inne działania terapeutyczne są wdrażane w zależności od potrzeb, czyli przyczyn i skutków występujących zaburzeń.

Wytyczne w sprawie leczenia hiponatremii kładą duży nacisk na tempo korekcji zaburzenia. Wpływ na to mają takie czynniki, jak skala niedoboru i czas utrzymywania się nieprawidłowości.

Proces ten nie może być zbyt szybki ze względu na ryzyko uszkodzeń osłonek mielinowych włókien nerwowych w mózgu (tzw. osmotyczny zespół demielinizacyjny), co w wielu przypadkach prowadzi do drgawek, porażeń, a nawet śpiączki lub śmierci.

W związku z tym przyjmuje się, że wzrost stężenia sodu nie może przekroczyć 10 mmol/l w ciągu 24 godzin. Właśnie dlatego leczenie powinno się odbywać pod ścisłą kontrolą lekarską.

Konieczność podania roztworów sodu, zachodząca w licznych przypadkach umiarkowanej i ciężkiej hiponatremii jest wskazaniem do hospitalizacji.

Reklama

Co jeść przy niedoborze sodu w organizmie? Dieta

Pacjenci doświadczający hiponatremii często pytają, co jeść, aby wyrównać niedobór sodu. Odpowiedź na tak postawione pytanie tylko pozornie jest prosta.

Źródłem sodu w diecie jest sól kuchenna oraz wszelkie produkty solone, od mięs i wędlin począwszy, przez sery i pieczywo, na niezdrowych fastfoodach, daniach gotowych i przekąskach kończąc.

Teoretycznie więc należałoby je spożywać w dużych ilościach. W praktyce nie jest to wskazane, istnieje bowiem kilka podstawowych zastrzeżeń:

• Zgodnie z rekomendacjami Światowej Organizacji Zdrowia, dzienne spożycie soli nie powinno przekraczać 5 gramów. Przekroczenie tej normy grozi rozwojem wielu groźnych chorób, z nadciśnieniem włącznie.
• Niedostateczna podaż sodu z pożywienia i faktyczny bezwzględny niedobór tego pierwiastka zdarzają się rzadko. Większość osób i tak na co dzień spożywa zbyt wiele soli, co bynajmniej nie chroni ich skutecznie przed rozwojem hiponatremii.
• Hiponatremia jest ma bardzo skomplikowane podłoże i o ile interwencyjne wlewy NaCl są działaniem ratującym życie, o tyle objadanie się solą i produktami solonymi może przynieść więcej szkód niż pożytku. Zwłaszcza, jeśli w wyniku występujących zaburzeń stężenie sodu względem wody będzie pozostawać niekorzystne mimo dużej podaży tego pierwiastka.

W związku powyższym należy stwierdzić, że leczenie poważniejszych przypadków powinno się odbywać w warunkach szpitalnych i zastosowaniem specjalistycznych preparatów, w lżejszych zaś można się pić płyny elektrolitowe dostępne w aptekach lub po prostu czasowo ograniczyć spożycie wody.

Tak czy inaczej, wszelkie działania powinny być wykonywane pod ścisłym nadzorem lekarza. Zaburzenie to jest zbyt poważne, by można było sobie pozwolić na ryzykowne i nieodpowiedzialne leczenie solą kuchenną.

Hiponatremia u noworodka i starszego dziecka

Hiponatremia jest zaburzeniem, które może dotknąć każdego, jednak częstotliwość jego występowania jest zdecydowanie większa u osób starszych, co ma związek m.in. z ogólnym pogorszeniem stanu zdrowia w późniejszych latach życia i występowaniem rozlicznych schorzeń.

Hiponatremia u noworodka pojawia się rzadko i dużo częściej jest efektem nadmiaru wody w organizmie malucha (np. na skutek działań nawadniających, podejmowanych w ramach intensywnej terapii) niż faktycznych niedoborów sodu. W takich przypadkach standardowym działaniem jest ograniczenie podaży H₂O.

Z upływem lat paleta potencjalnych przyczyn rośnie. U nieco starszych dzieci podłoże może stanowić choćby niewłaściwa dieta (zbyt dużo wody, skrajne ograniczenie konsumpcji soli), intensywny i regularny wysiłek, a także choroby takie jak cukrzyca typu 1, która może zacząć się rozwijać już u kilkulatków, a tym bardziej młodzieży.

Jak uniknąć powikłań po hiponatremii?

Skutki hiponatremii mogą być tragiczne - w skrajnych przypadkach śmiertelne. Do śmierci może też prowadzić zbyt gwałtowne leczenie. Aby uniknąć powikłań, należy zatem pamiętać o zaleceniach profilaktycznych i terapeutycznych.

W warunkach szpitalnych odpowiedzialność spoczywa przede wszystkim na lekarzach - ich zadaniem jest wyprowadzić pacjenta z hiponatremii, unikając jednocześnie zespołu demielinizacyjnego.

Istotny jest w związku z tym dobór dawek i umiejętne szacowanie ryzyka (które może być podwyższone u osób chorych na alkoholową marskość wątroby oraz niedotlenienie, a także u kobiet przed menopauzą oraz zawodników startujących w dyscyplinach wytrzymałościowych).

Na etapie hospitalizacji od pacjenta zależy już stosunkowo niewiele. Zanim jednak dojdzie do rozwoju zaburzenia, każdy może zrobić wiele, by ograniczyć zagrożenie.

Do zalecanych działań profilaktycznych należą:

• Picie wody z umiarem, tak by nie dopuszczać do odwodnienia, ale też przewodnienia i związanego z nim rozcieńczenia sodu we krwi.
• Zachowanie ostrożności w czasie intensywnego wysiłku fizycznego powodującego utratę wody i elektrolitów - jedno i drugie należy uzupełniać w wyważony sposób.
• Zwracanie uwagi na wczesne symptomy. Uczucie ciągłego zmęczenia, zaburzenia poznawcze, nudności, bóle głowy mogą wskazywać na niedostatek sodu (a także wiele innych poważnych dolegliwości), dlatego stanowią wskazanie do pilnej konsultacji lekarskiej.
• Regularne wykonywanie badań, monitorowanie stanu zdrowia i leczenie chorób podstawowych, takich jak cukrzyca, niewydolność nerek i serca, marskość wątroby, problemy hormonalne.

Zdrowe odżywianie. Sód znajduje się w soli, której niewielkie dawki muszą być obecne w codziennym menu. Jednak jej nadużywanie jest błędem. W szeroko rozumianej profilaktyce zdecydowanie korzystniejsze od zajadania się solą jest stosowanie zrównoważonej diety zapobiegającej rozwojowi chorób kardiologicznych i metabolicznych (warzywa, chude mięsa, zdrowe tłuszcze nienasycone itd.).