Nowy sklep

już ON-LINE

Martwicze zapalenie jelit u noworodków, dzieci i doroslych

Martwicze zapalenie jelit to choroba noworodkowa, występująca przede wszystkim u wcześniaków. Objawia się wzdęciami, wymiotami, wodobrzuszem, tkliwością brzuszka. Mogą pojawić się także zaburzenia oddychania, apatia i gorączka. Niezbędne jest natychmiastowe leczenie, gdyż martwicze zapalenie jelit obciążone jest śmiertelnością: 30 – 50%.

Spis treści

Martwicze zapalenie jelit jest chorobą występującą w okresie noworodkowym. Dotyczy przede wszystkim wcześniaków, choć sporadycznie pojawia się też u noworodków donoszonych. Charakteryzuje się występowaniem ognisk martwicy w błonie śluzowej jelita lub w całej grubości ściany jelit. Najczęściej zajmuje końcowy odcinek jelita cienkiego i początkowy odcinek jelita grubego (kątnicy), choć zmiany chorobowe mogą wystąpić w każdym innym miejscu jelita.

Zwykle jest powikłaniem niedotlenienia, niedokrwienia lub działania czynników zakaźnych u noworodka (szczególnie wcześniaka), który ma niedojrzałe jeszcze mechanizmy obronne. Konsekwencją jest uszkodzenie ściany jelita i powstanie martwicy.

Martwicze zapalenie jelit - przyczyny

Do wystąpienia NEC usposabiają:

  • wcześniactwo,
  • niska masa urodzeniowa,
  • niedotlenienie okołoporodowe,
  • policytemia,
  • sinicza wada serca,
  • przetrwały przewód tętniczy,
  • zakażenie,
  • ciężkie krwawienie dokomorowe (IVH),
  • stany hipowolemii,
  • karmienie enteralne.

Na skutek innych powikłań towarzyszących wcześniactwu, jak np.:

  • przetrwały przewód tętniczy,
  • IVH,
  • w stanach niedotlenienia,
  • hipowolemii,

dochodzi do zaburzeń perfuzji i zmniejszenia przepływu krwi przez narządy jamy brzusznej, w tym przez jelita.

Niedostateczne ukrwienie i tym samym niedotlenienie ściany jelit prowadzi do obumierania komórek błony śluzowej - powstawania zmian martwiczych. Dodatkowo niedojrzałość mechanizmów obronnych wcześniaka, słabsza motoryka przewodu pokarmowego oraz mniejsze wydzielanie enzymów trawiennych sprzyjają zaleganiu treści pokarmowej w jelitach i rozwojowi bakterii oraz ich przenikaniu przez uszkodzoną śluzówkę.

NEC rozwija się zwykle w pierwszym miesiącu po porodzie. Wcześniak na oddziale jest dokładnie badany przez lekarza neonatologa. Po stwierdzeniu niepokojących objawów lekarz zaleci wykonanie USG brzuszka i zdjęcia przeglądowego (RTG) jamy brzusznej.

 

Martwicze zapalenie jelit - objawy

Objawy zależą od nasilenia/ rozległości zmian martwiczych.

Objawy z przewodu pokarmowego:

  • wzdęcie,
  • tkliwość brzuszka,
  • rumień i/lub zasinienie powłok brzucha,
  • wymioty,
  • stolce z domieszką krwi,
  • brak perystaltyki,
  • wodobrzusze,
  • zaleganie treści w sondzie żołądkowej,

Objawy uogólnionego stanu zapalnego:

  • apatia,
  • kwasica metaboliczna,
  • zaburzenia termoregulacji,
  • wzrost temperatury,
  • bradykardia,
  • zaburzenia oddychania,
  • bezdechy,
  • objawy wstrząsu (zaburzenia perfuzji obwodowej, spadek ciśnienia, skąpomocz) i perforacji jelita

Reklama

Martwicze zapalenie jelit - powikłania

Powikłania:

  • perforacja jelita,
  • zapalenie otrzewnej.

Martwicze zapalenie jelit - stadia choroby

Stadia kliniczne wg Bella w modyfikacji Walsha i Kleigmana:

  1. Podejrzenie NEC – tylko objawy kliniczne, bez objawów radiologicznych
  2. Potwierdzony NEC – objawy kliniczne i odma śródścienna w badaniu RTG
  3. Późny NEC – objawy kliniczne, odma śródścienna i objawy wstrząsu:
  • zagrażająca perforacja ściany jelit,
  • perforacja ściany jelit.

Do ustalenia rozpoznania prowadzą objawy:

1. Kliniczne - stwierdzane podczas badania dziecka:

  • utrzymujące się wzdęcie brzucha przy braku innych przyczyn,
  • objawy niedrożności pod postacią zalegania treści w żołądku,
  • stolce z domieszką krwi,
  • wyczuwalne przez powłoki rozdęte pętle jelit.

2. Radiologiczne – widoczne na zdjęciu RTG:

  • nieprawidłowe rozmieszczenie gazów jelitowych,
  • rozdęte pętle jelit o pogrubiałych ścianach,
  • wystąpienie powietrza w ścianie jelit – tzw. pneumatosis intestinalis (odma śródścienna)
  • obecność powietrza w układzie żyły wrotnej w badaniu RTG,
  • wolne powietrze wzdłuż więzadła obłego wątroby i pod przeponą (przy perforacji jelita).

Reklama

Martwicze zapalenie jelit - leczenie

Leczenie martwiczego zapalenia jelit zależy od stopnia rozwoju choroby.

Polega głównie na leczeniu zachowawczym:

  • odstawieniu żywienia doustnego,
  • stabilizacji stanu ogólnego – w tym:

1. leczeniu niedotlenienia – dziecko zależnie od stanu wydolności własnego oddechu jest podłączone do respiratora (gdy nie jest w stanie oddychać samodzielnie) lub dopływ tlenu zapewni mu infant flow - silikonowe „noski” wprowadzone do otworów nosowych lub maseczka (gdy próbuje już samo oddychać ale potrzebuje jeszcze wspomagania),

2. wyrównaniu kwasicy – przez zapewnienie odpowiedniej wentylacji i dopływu tlenu oraz przy użyciu środków farmakologicznych,

3. wyrównaniu zaburzeń elektrolitowych oraz zaburzeń glikemii – maluszek dostanie kroplówkę zawierająca niezbędne składniki, których brakuje w jego organizmie,

  • odbarczeniu przewodu pokarmowego (wprowadzenie cieniutkiej rureczki do żołądka-sondy otwartej),
  • wprowadzeniu całkowitego żywienia pozajelitowego – niezbędne składniki pokarmowe maluszek dostanie w postaci kroplówki,
  • intensywnej antybiotykoterapii.

Leczenie chirurgiczne martwiczego zapalenia jelit jest konieczne w przypadku narastania objawów otrzewnowych – przy zagrożeniu perforacją jelita lub gdy perforacja już się dokonała. Polega ono na natychmiastowej laparotomii (chirurgicznym otwarciu jamy brzusznej), a następnie w zależności od warunków śródoperacyjnych oraz stanu ogólnego dziecka:

  • zszyciu miejsca perforacji,
  • wycięciu zmienionych martwiczo pętli jelit i następowym zespoleniu pozostałych końców lub wyłonieniu jelita - enterostomii.

Enterostomia daje większe szanse przeżycia stanu septycznego oraz możliwość zespolenia jelita po wygojeniu zmian martwiczych błony śluzowej.

Większe i bardziej stabilne dzieci są kwalifikowane od razu do laparotomii, ponieważ usunięcie martwiczo zmienionego fragmentu jelita zapobiega rozwojowi posocznicy (uogólnionej reakcji organizmu na zakażenie, która może prowadzić do niewydolności wielu narządów i śmierci) .

W przypadku dzieci w bardzo ciężkim stanie ogólnym lub z bardzo małą masą ciała (poniżej 1000 g) zaleca się drenaż otrzewnowy dający odbarczenie jamy otrzewnej z zakażonej treści i gazów. Drenaż otrzewnowy zapewnia możliwość ewakuacji wydzieliny i stabilizację stanu ogólnego pacjenta do czasu wykonania laparatomii.

Powikłania leczenia operacyjnego:

  • zrosty,
  • zespół krótkiego jelita,
  • zaburzenia wchłaniania,
  • zakażenia.

Martwicze zapalenie jelit obciążone jest śmiertelnością: 30 – 50%.

Przeczytaj:

Bibliografia

  • Dobrzańska A., Ryżko J.,Pediatria,Urban&Partner,2004
  • Lauterbach R.,Postępy w neonatologii w 2007r., Medycyna Praktyczna Pediatria 6,,2008
  • Klimanek-Sygnet M., Bułhak-Guz H.,Leczenie obumierającego zapalenia jelit – doświadczenia własne, Nowa Pediatria 3,,2000