Znajdź chorobę

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek - objawy, leczenie

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek jest to proces zapalny, który charakteryzuje się różnymi typami uszkodzenia nerek. Głównymi przyczynami wystąpienia schorzenia są leki, przede wszystkim przeciwbólowe oraz substancje chemiczne, takie jak ołów i kadm, na które narażeni są pracownicy fabryk farb. Jak objawia się przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek oraz w jaki sposób przebiega leczenie?

Nerki są parzystym narządem o kształcie zbliżonym do fasoli, zlokalizowanym w jamie brzusznej po obu stronach kręgosłupa. Pełnią one szereg istotnych funkcji z których najważniejsza to usuwanie z organizmu wielu szkodliwych substancji oraz tworzenie moczu. Nerki zbudowane są z tzw. nefronów – w których zachodzi proces filtracji krwi oraz śródmiąższu nerki. Nefron zbudowany jest z kłębuszka nerkowego oraz cewki.

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek - co to jest?

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek (przewlekłe ŚZN) to wspólna nazwa dla różnych typów uszkodzenia nerek charakteryzujących się przewlekłym procesem zapalnym, który zlokalizowany jest w tkance śródmiąższowej nerek.

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek - przyczyny

 Istnieje szereg czynników które mogą wywołać przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek.

Są to:

  • Leki !  zwłaszcza leki przeciwbólowe, szczególnie szeroko rozpowszechnione leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) do których należy np. bardzo popularna aspiryna. Szczególnie groźne są leki złożone (zawierające kwas acetylosalicylowy+paracetamol+kofeina) oraz zawierające fenacetynę (która jest prekursorem paracetamolu). Ze względu na powszechne nadużywanie leków przeciwbólowych jest to szczególnie częsta przyczyna wystąpienia choroby!

Czytaj też: Leki na wszystko?

  • Substancje chemiczne – ołów, kadm (szczególnie narażeni są pracownicy fabryk farb, akumulatorów, hut)
  •  Zaburzenia metaboliczne – są to schorzenia, w których dochodzi do zaburzenia równowagi stężenia określonych substancji – hiperkalcemia (nadmierne stężenie wapnia), hipokaliemia (obniżenie stężenia potasu), dna moczanowa (nadmierne gromadzenie się kwasu moczowego) i inne
  •  Choroby hematologiczne (choroby krwi) i immunologiczne (zaburzenia układu odpornościowego) np. szpiczak mnogi, skrobiawica nerek i inne
  • Inne czynniki – np. niektóre wrodzone choroby nerek, infekcje układu moczowego - przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Głównym elementem odpowiedzialnym za wystąpienie choroby jest uszkodzenie tkanki śródmiąższowej nerek wskutek niedokrwienia lub nagromadzenia substancji toksycznych co wywołuje przewlekły proces zapalny.

 Jest ich wiele, najważniejsze to:

  • długotrwałe, niekontrolowane nadużywanie leków; szczególnie przeciwbólowych. Leki te często dostępne są bez recepty i są traktowane jako remedium na wszystkie schorzenia. Niestety często nie zdajemy sobie sprawy że ich użycie nie jest bezkarne i może dawać wiele groźnych powikłań; m.in. uszkodzenie nerek,
  • podeszły wiek,
  • przebycie ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek,
  • praca w warunkach szkodliwych, kontakt z toksynami i chemikaliami (szczególnie zawierającymi ołów),
  • niewłaściwie leczone infekcje układu moczowego (przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek),
  • długotrwała, niekonsekwentnie leczona dna moczanowa,
  • czynniki genetyczne – odpowiadające za rodzinne występowanie niektórych wrodzonych chorób nerek.

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek - objawy

 Niestety często przebieg choroby przez długi czas jest bezobjawowy a ewentualne objawy są mało charakterystyczne i słabo nasilone, przez co powodują późne zgłaszanie się chorego do lekarza. Często dopiero objawy zaawansowanej przewlekłej niewydolności nerek pozwalają na postawienie właściwego rozpoznania.

W przypadku przewlekłego ŚZN spowodowanego nadużywaniem leków mogą wystąpić takie objawy jak:

  • bóle głowy,
  • nudności ,
  • objawy anemii,
  • nadciśnienie tętnicze (ciśnienie krwi >140/90 mmHg),
  • nykturia (oddawanie moczu w porze nocnej, potrzeba wyjścia do toalety budzi chorego ze snu),
  • a w przypadku zaawansowanych zmian w nerkach - kolka nerkowa (silny ból z prawej lub lewej strony podbrzusza, promieniujący ku tyłowi),

W innych typach objawy choroby wywołującej ostre ŚZN nakładają się na postępującą niewydolność nerek.

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek - diagnostyka

Niestety przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek jest chorobą trudną do rozpoznania w początkowej fazie i pacjenci z mało charakterystycznymi objawami trafiają do lekarza pierwszego kontaktu, lub objawy niewydolności nerek są wykrywane w rutynowych badaniach krwi i moczu.

Często choroba jest wywołana lekami; głównie przeciwbólowymi (między innymi ze względu na częste nadużywanie tej grupy leków w społeczeństwie), dlatego bardzo ważne może być skojarzenie gorszego samopoczucia z przyjmowanymi preparatami.

Kolejnym krokiem jest określenie stopnia uszkodzenia nerek. W zależności od stopnia upośledzenia ich czynności dalszą diagnostyką i leczeniem zajmują się oddziały internistyczne lub wysokospecjalistyczne kliniki nefrologiczne. Bardzo ważna jest próba identyfikacji czynnika wywołującego i dążenie do jego usunięcia lub ostatecznie zminimalizowania jego niekorzystnego działania.

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek - badanie moczu

 Badanie ogólne moczu

• Leukocyturia –jest to obecność białych ciałek krwi w moczu. Prawidłowo w moczu
• mogą się znajdować niewielkie ilości leukocytów (przyjmuje się normę do 4-6 leukocytów w polu widzenia w badaniu mikroskopowym porannego moczu); najczęściej ich zwiększona ilość jest związana z infekcją układu moczowego której o towarzyszy obecność bakterii w moczu (bakteriuria); w przewlekłym polekowy ŚZN charakterystyczna jest leukocyturia bez obecności bakterii – tzw. jałowa leukocyturia.

• Obniżona gęstość względna moczu <1,020 (norma: 1,023 - 1,035 g/cm3.) – jest to parametr zależny od ilości cząstek osmotycznie czynnych w moczu, obniżenie tego parametru świadczy o zaburzeniu zdolności nerek do zagęszczania moczu.

• Krwinkomocz – rzadziej występujący objaw. Jest to obecność pojedynczych erytrocytów w moczu (do 3 w polu widzenia podczas badania mikroskopowego) które nie zmieniają jego barwy.
Jest to proste badanie określające wybrane parametry moczu (cechy fizyczne, biochemiczne, morfologiczne moczu) które może nieść ze sobą wiele istotnych informacji.

Pobieranie moczu do badań:

- Do badania najczęściej pobierany jest mocz poranny, gdy pacjent jest na czczo do sterylnego pojemnika (można taki pojemnik nabyć w aptece)
- Stosuje się technikę „środkowego strumienia”: jest to najlepszy sposób pobierania moczu do badań zapobiegający przed zanieczyszczeniem próbki drobnoustrojami które znajdują się w końcowych odcinkach dróg moczowych, oraz w okolicach narządów płciowych. Mogłyby one zafałszować wynik badania. Należy najpierw oddać początkową porcje moczu, dopiero do pojemnika pobieramy próbkę ze środkowej porcji moczu, ostatnia część oddanego moczu nie jest również pobierana do badań.
- Przed oddaniem moczu okolicę narządów płciowych należy dokładnie umyć, żeby nie doszło do zanieczyszczenia próbki bakteriami tam bytującymi
- Przy pobieraniu moczu należy uważać by nie dotknąć brzegami pojemnika do okolic narządów płciowych (zanieczyszczenie bakteriami)
- Mocz powinien być dostarczony do badania przed upływem 2 godzin od pobrania
- Kobiety nie powinny oddawać moczu do badań 3 dni przed i 3 po miesiączce (ze względu na ryzyko zafałszowania wyniku)

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek - badanie krwi

• Niedokrwistość (anemia) – jest to obniżona wartość stężenia hemoglobiny (związku odpowiedzialnego za transport tlenu we krwi) oraz czerwonych ciałek krwi (erytrocytów)

• Zwiększone stężenie kreatyniny (parametru określającego funkcje nerek) i inne parametry rozwijającej się przewlekłej niewydolności nerek (odnośnik do diagnostyki przewlekłej niewydolności nerek)

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek - badania obrazowe

• Badanie ultrasonograficzne (USG) nerek - za pomocą aparatu do ultrasonografii można w łatwy i bezpieczny sposób uwidocznić nerki; ocenić ich strukturę i wielkość. Ze względu na nieinwazyjny ,bezbolesny charakter badanie można wykonać praktycznie u wszystkich chorych. W przewlekłym ŚZN wymiary nerek są zazwyczaj zmniejszone, posiadają mniejszą echogeniczność (wykazują ciemniejsze obrazowanie niż w warunkach prawidłowych) a ich obrys jest nierówny.

• Tomografia komputerowa - jest to rodzaj badania wykorzystujący promieniowanie rentgenowskie, który pozwala na otrzymanie obrazów tomograficznych (przekrojów) wybranych obiektów. Jest to badanie bezbolesne i nieinwazyjne , które ma generalnie szybki i łatwi przebieg, jest badaniem stosunkowo bezpiecznym. Jednak ze względu na ekspozycje na promieniowanie rtg należy unikać zbyt częstego jego stosowania oraz łączenia z klasycznymi technikami obrazowania rentgenowskiego. Badanie to pozwala uwidocznić zwapnienia elementów nerki charakterystyczne dla postaci choroby wywołanej przez leki przeciwbólowe.

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek - biopsja nerki

Badanie wykonywane w ostateczności (patrz punkt wspieranie decyzji). Biopsja nerki jest to pobranie fragmentu tkanki nerki za pomocą specjalnej igły pod kontrolą USG, a następnie ocena mikroskopowa wycinka, zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym (u dzieci stosowane jest znieczulenie ogólne). Podczas zabiegu chory leży brzuchu pod który podłożony jest wałek, który powoduje zbliżenie nerek do tylnej ściany jamy brzusznej. Po zabiegu pacjent powinien przynajmniej przez kilka godzin pozostawać w pozycji leżącej (najlepiej do rana dnia następnego). Często zlecana jest również morfologia krwi oraz badanie USG układu moczowego w dniu następnym.

Biopsja nerki w przypadku przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek jest rozważana w ostateczności - gdy wyczerpane zostaną inne metody diagnostyczne. Różne choroby nerek mogą dawać podobne objawy stąd w rzadkich przypadkach gdy postawienie rozpoznania jest bardzo trudne wykonuje się właśnie biopsję. Jako zabieg inwazyjny, przeprowadzany w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym (głównie dzieci) oprócz potencjalnych korzyści może nieść ze sobą powikłania.

 Przeciwwskazania do wykonania biopsji :
• Chorzy posiadający tylko jedną nerkę
• Zaburzenia krzepnięcia
• Ciężkie nadciśnienie tętnicze
• Wielotorbielowatość nerek
• Zmiany ropne w nerkach
• Nowotwory nerek

Powikłania biopsji nerki:
- Krwinkomocz – obecność czerwonych ciałek krwi w moczu bez zmiany jego wyglądu
- Krwiaki (najczęściej małych rozmiarów)

Rzadko:
- Krwiomocz (większa ilość krwi w moczu zmieniająca jego barwę)
- Masywne krwawienia do jamy brzusznej
- Przetoka tętniczo – żylna (wytworzenie się nieprawidłowego połączenia między tętnicą i żyłą)

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek - wykrycie i usunięcie przyczyny

 Przede wszystkim dąży się do wykrycia i usunięcia przyczyny wywołującej przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek, co szczególnie w początkowym okresie choroby może doprowadzić do znacznej poprawy a czasem nawet do normalizacji funkcji nerek.

Polega to na:

  • zaprzestaniu przyjmowania leków wywołujących chorobę,
  • przerwanie narażenia na szkodliwe toksyny środowiskowe (np. zmiana warunków pracy),
  • skuteczne leczenie dny moczanowej,
  • obniżonego stężenia potasu,
  • zwiększonego stężenia wapnia i innych chorób.

Przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek - leczenie

W przypadku rozwoju przewlekłej niewydolności nerek zastosowanie odpowiedniego leczenia (odnośnik do leczenia przewlekłej niewydolności nerek).

 Przede wszystkim osoby z rozpoznanym wcześniej przewlekłym śródmiąższowym zapaleniem nerek powinny unikać potencjalnych czynników powodujących progres choroby (patrz przyczyny), a przede wszystkim unikanie leków, które wcześniej doprowadziły do rozwoju niewydolności nerek, a ich stosowanie ograniczyć do sytuacji bezwzględnie koniecznych.

 Przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek nie da się skutecznie wyleczyć, ale można w dużym stopniu zahamować proces upośledzenia czynności nerek, tym skuteczniej im wcześniej uda się rozpoznać chorobę. Dlatego ważne jest regularne kontrolowanie czynności nerek oraz unikanie czynników wywołujących (szczególnie leków).

Czytaj też:

 

Bibliografia

  • pod red. Prof. Dr hab. Andrzeja Szczeklika,Choroby wewnętrzne,,
  • pod red. Prof. Dr hab. Andrzeja Szczeklika i dr med. Piotra Gajewskiego,Kompendium Choroby Wewnętrzne,,
  • Gerd Herold,Medycyna wewnętrzna,,
  • pod red. Prof. Dr hab. Franciszka Kokota,Choroby wewnętrzne – podręcznik akademicki,,