Retinopatia wcześniaków - przyczyny, objawy, leczenie

Retinopatia wcześniaków to choroba dotycząca niedojrzałej siatkówki. Siatkówka oka u dzieci urodzonych przedwcześnie nie jest jeszcze dostatecznie ukształtowana, a dalszy jej rozwój po porodzie często jest nieprawidłowy, co prowadzi do rozwoju retinopatii.

Uszkodzenia siatkówki w retinopatii wcześniaków mogą powodować pogorszenie ostrości widzenia, a w następstwie dalszych powikłań doprowadzić do odwarstwienia siatkówki co oznacza całkowitą i nieodwracalną utratę wzroku. W Polsce retinopatia wcześniaków jest jedną z głównych przyczyn znacznego pogorszenia ostrości wzroku u dzieci oraz jego całkowitej utraty (ślepota występuje u 6-18% dzieci z retinopatią).

Reklama

Siatkówka - co to jest?

Siatkówka (łac. Retina) stanowi błonę wewnętrzną gałki ocznej. Składa się z fotoreceptorów (komórek odpowiedzialnych za odbiór bodźców wzrokowych) – czopków („rejestracja” koloru) i pręcików („rejestracja” kształtu i ruchu). Impulsy nerwowe z fotoreceptorów przekazywane są następnie przez nerw wzrokowy do kory mózgowej (ośrodków wzrokowych). Na siatkówce są dwa charakterystyczne „miejsca”:

• plamka żółta – która jest największym skupiskiem czopków,
• plamka ślepa – miejsce, w którym nie ma fotoreceptorów, od niej wychodzi nerw wzrokowy.

Unaczynienie siatkówki rozpoczyna się w 4. miesiącu życia płodowego i postępuje od tarczy nerwu wzrokowego w kierunku obwodu siatkówki. Fizjologicznie proces ten kończy się w części nosowej siatkówki około 32.-36. tygodnia życia płodowego, a w skroniowej części siatkówki, która jest bardziej oddalona od tarczy nerwu wzrokowego, około 40. tygodnia życia płodowego lub bezpośrednio po urodzeniu.

• Poznaj: Objawy astygmatyzmu i jego leczenie

Reklama

Unaczynienie siatkówki u wcześniaków

U wcześniaków proces unaczynienia siatkówki jest jeszcze niezakończony, jest na pewnym etapie rozwoju, który zależy od stopnia wcześniactwa (wieku płodowego). Im wcześniak jest bardziej niedojrzały (młodszy wiek płodowy), tym proces unaczynienia siatkówki jest mniej zaawansowany - rozleglejszy obszar siatkówki pozostaje nieunaczyniony i w związku z tym ryzyko rozwoju retinopatii wzrasta.

Po porodzie proces unaczynienia siatkówki postępuje dalej lecz różne czynniki egzogenne i endogenne mogą go zaburzać. Ponieważ u wcześniaków systemy antyoksydacyjne są jeszcze niedostatecznie rozwinięte, nie neutralizują one powstających wolnych rodników (m.in.: tlenowych). Dochodzi do uszkodzenia śródbłonka niedojrzałych, rozwijających się naczyń przez wolne rodniki i niedotlenienia siatkówki, co z kolei pobudza produkcję czynników wzrostu. Konsekwencją nadmiaru tych czynników jest nieprawidłowa proliferacja tkanki włóknistej i naczyniowej.

Reklama

Retinopatia wcześniaków - przyczyny

Do czynników ryzyka zalicza się:

• wcześniactwo i niska masa urodzeniowa – są czynnikami o największym znaczeniu,

• przewlekła tlenoterapia – znaczenie ma czas jej trwania i stosowane w terapii stężenia tlenu,

• wystąpienie kwasicy i hiperkapnii (zwiększonego ciśnienia parcjalnego CO₂ we krwi, np. na skutek bezdechu, zwężenia dróg oddechowych, niewydolności krążenia),

• gwałtowne zmiany prężności gazów,

• leki hamujące syntezę prostaglandyn (indometacyna).

W 85 % przypadków zmiany cofają się samoistnie

W początkowych stadiach retinopatii wcześniaków u większości dzieci dochodzi do samoistnej regresji. Dzieci te wymagają stałej obserwacji dna oka, bo zbyt wczesne wykonanie krio- lub laseroterapii naraża je na niepotrzebny zabieg, a zbyt późne jego wykonanie nie spowoduje zahamowania rozwoju zmian.

Reklama

Retinopatia wcześniaków - konsekwencje choroby

Choroba we wczesnych stadiach:

• może ustępować samoistnie,
• zahamować swój rozwój,
• przejść w bardziej zaawansowane etapy.

Progresja zmian powoduje odwarstwienie się siatkówki oraz dalszy nieprawidłowy rozrost naczyń i towarzyszącej tkanki włóknistej w ciele szklistym, co zwykle prowadzi do ślepoty.

Reklama

Retinopatia wcześniaków - badania

Pierwsze badanie okulistyczne zwykle ma miejsce na oddziale intensywnej terapii noworodka. W Polsce, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 2004 roku, dotyczącym badań przesiewowych u dzieci (w tym też badań przesiewowych w kierunku retinopatii wcześniaków), badaniami objęte są wszystkie wcześniaki, tj. dzieci urodzone przed ukończeniem 36. tygodnia ciąży i masą ciała <2500 g (wytyczne dotyczące badań przesiewowych różnią się w poszczególnych krajach).

Pierwsze badanie wykonuje się w 4. tygodniu życia wcześniaka, a następne w 8. i 12. tygodniu życia - jeśli nie stwierdzono cech retinopatii w żadnym z wcześniejszych badań. W przypadku rozpoznania retinopatii dalsze badania okulistyczne przeprowadza się w ustalonych indywidualnie terminach, aż do czasu wystąpienia stadium retinopatii wymagającego laseroterapii lub gdy pojawią się wyraźne objawy regresji choroby. Pierwsze badanie w 4. tygodniu życia pozwala zidentyfikować wcześniaki już kwalifikujące się do laseroterapii oraz dzieci z grupy największego ryzyka.

Reklama

Retinopatia wcześniaków - na czym polega badanie ?

U dziecka wykonuje się badanie dna oka po wcześniejszym rozszerzeniu źrenicy. W tym celu podaje się krople rozszerzające źrenicę. Ponieważ badanie może być bolesne dla wcześniaka, przed rozpoczęciem badania wkrapla się do worka spojówkowego środek znieczulający. Całą siatkówkę, łącznie z jej obwodem, ocenia się przy użyciu wziernika pośredniego z użyciem soczewki skupiającej oraz wgłabiaczy twardówki.

Badanie to może być wykonywane przez przeszkolonego i doświadczonego okulistę. Nie wszystkie ośrodki w kraju mają takie możliwości. Jeśli wystąpią trudności diagnostyczne, dziecko zostanie skierowane do ośrodków zajmujących się diagnostyką i leczeniem retinopatii (dzięki Wielkiej Orkiestrze Świątecznej Pomocy w kraju są dostępne 72 czołowe wzierniki pośrednie, które jako jedyne pozwalają na zbadanie dna oka u tych dzieci).

Celem badania okulistycznego jest wczesne wykrycie retinopatii i ustalenie terminu wykonania fotokoagulacji laserowej siatkówki.

• Dowiedz się: Badania dna oka, czyli oftalmoskopia. Na czym polega i co wykrywa?

Reklama

Retinopatia wcześniaków - zaawansowanie choroby

W przebiegu procesu chorobowego wyróżniono 5 stadiów (na podstawie zmian stwierdzanych w badaniu dna oka):

• 1 – linia demarkacyjna w miejscu połączenia strefy unaczyniowej i nieunaczynionej siatkówki,
• 2 – poszerzona, uniesiona ponad poziom siatkówki linia demarkacyjna przybierająca postać wału,
• 3 – proliferacje włóknisto-naczyniowe przebiegające wzdłuż wału i do ciała szklistego,
• 4 – częściowe odwarstwienie siatkówki: 4a – obwodowe, 4b – z zajęciem plamki,
• 5 – całkowite odwarstwienie siatkówki.

Retinopatia wcześniaków - leczenie

W 3. stadium konieczna jest laseroterapia lub krioterapia

Podstawą leczenia retinopatii wcześniaków jest wykonanie koagulacji obwodowych, nieunaczynionych obszarów siatkówki, gdzie produkowane są czynniki wzrostu powodujące proliferację tkanki włóknistej i naczyniowej. Taki zabieg pozwala zabezpieczyć część siatkówki z prawidłowo już rozwiniętymi naczyniami i zatrzymać postęp nieprawidłowych procesów unaczynienia i włóknienia na obwodzie.

Zabieg powinien być wykonany w momencie, kiedy na dnie oka pojawiają się pierwsze ogniska proliferacji i ma na celu zahamowanie dalszego jej rozwoju. Warunkiem skuteczności leczenia jest jego wczesne rozpoczęcie. Zabieg można wykonać w ciągu 72 godzin od zakwalifikowania dziecka do laserokoagulacji.

Do koagulacji stosowana jest niska temperatura (krioterapia) lub lasery diodowe. Obie metody są jednakowo skuteczne w zahamowaniu rozwoju choroby, przy czym laseroterapia jest mniej obciążająca dla dziecka. Koagulacja siatkówki jest skuteczna, jeżeli zostanie wykonana na ściśle określonym etapie rozwoju choroby.

Retinopatia wcześniaków - krioterapia

Krioterapię wykonuje się u dzieci, u których nie można zastosować laseroterapii, np. w sytuacji, gdy ośrodki optyczne oka są nieprzezroczyste. Krioterapia polega na zamrożeniu siatkówki, poprzez dotykanie zimną sondą zewnętrznej powierzchni oka, aż do momentu, gdy zamrożenie dotrze do zmienionej chorobowo siatkówki wewnątrz oka. Zabieg powoduje zniszczenie nieprawidłowych naczyń krwionośnych i zatrzymanie procesu włóknienia. Krioterapię przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Przez cały czas trwania zabiegu monitorowany jest stan dziecka.
Po zabiegu:

• oczy są opuchnięte,
• pojawia się krwawe łzawienie i zaczerwienienie, które znikają po około 1. tygodniu od zabiegu.

Retinopatia wcześniaków - laseroterapia

Laseroterapia wykonana w fazie czynnej choroby jest skuteczna w 89-98% przypadków. Jest podstawowym zabiegiem w leczeniu retinopatii wcześniaków. Laserowanie działa tak samo jak krioterapia - niszczy nieprawidłowo rozwiniętą tkankę siatkówki, zatrzymując wzrost nieprawidłowych naczyń krwionośnym i przerywając proces tworzenia tkanki bliznowatej.

Laserowanie daje te same efekty co krioterapia z mniejszymi efektami ubocznymi:

• opuchnięcia po zabiegu laserowania są mniejsze,
• zabieg jest mniej bolesny,
• ryzyko uszkodzenia oka czy wystąpienia powikłań krążeniowo – oddechowych jest mniejsze niż przy krioterapii.

Jeśli krioterapia lub laseroterapia okażą się nieskuteczne w zatrzymaniu procesu odklejania siatkówki, można zastosować zabiegi chirurgiczne.

Retinopatia wcześniaków - operacja

W leczeniu najbardziej zaawansowanych przypadków retinopatii, w których dochodzi do odwarstwienia siatkówki, wykonuje się operacje siatkówkowo-szklistkowe (tzw. witrektomie). Ich celem jest przyłożenie odwarstwionej siatkówki do nabłonka barwnikowego i naczyniówki. Ostrość wzroku po tych operacjach jest jednak często słaba z powodu istniejącego już w tym okresie nieodwracalnego uszkodzenia siatkówki.

Mimo prawidłowego wczesnego rozpoznania i laseroterapii siatkówki w fazie czynnej, u dzieci urodzonych przed ukończeniem 28. tygodnia ciąży, z masą ciała <1500 g, istnieje możliwość, że proces chorobowy będzie postępować i spowoduje nieodwracalną utratę wzroku.

Retinopatia wcześniaków - zapobieganie

W chwili obecnej nie ma skutecznych metod zapobiegających powstawaniu retinopatii wcześniaków, gdyż głównym czynnikiem ryzyka jest wcześniactwo i niska masa urodzeniowa.

Ważne jest:

• racjonalne stosowanie tlenoterapii na oddziałach intensywnej terapii noworodka,
• jej monitorowanie,
• wczesna diagnostyka – badanie okulistyczne.

Dzieci urodzone przedwcześnie powinny podlegać okresowej kontroli okulistycznej, zwłaszcza w 1. roku życia i przed pójściem do szkoły, a niekiedy przez całe życie, gdyż są w grupie ryzyka rozwoju zaburzeń narządu wzroku, takich jak:

• krótkowzroczność,
• astygmatyzm,
• niedowidzenie,
• zez,
• oczopląs,
• jaskra.