Znajdź chorobę

Transplantacja narządów (przeszczep narządów) - zabieg, etyka

Transplantacja to chirurgiczna procedura, polegająca na przeniesieniu przeszczepu z jednego organizmu do drugiego. Można wyróżnić cztery rodzaje przeszczepu, jakie? Kto może być dawcą i na czym polega pobranie narządów? Narządy pobiera specjalny zespół chirurgów, tzw. zespół przeszczepowy. Szpital, w którym dochodzi do pobrania narządów organizuje blok operacyjny oraz obsadę anestezjologiczną i pielęgniarską.

Przeszczepieniem (transplantacją) nazywamy chirurgiczną procedurę przeniesienia przeszczepu (tkanki lub narządu) z jednego organizmu do drugiego, w którym może on podjąć czynność. Przeszczepienie jest dziś uznaną metoda leczenia schyłkowej niewydolności wielu narządów.

Transplantacje - statystyka

Dzięki wysiłkowi naukowców i lekarzy z różnych dziedzin medycyny (chirurgów, immunologów, mikrobiologów, internistów, genetyków), rozwojowi technologii i farmakologii (przechowywanie pobranych narządów, leczenie immunosupresyjne po przeszczepieniu) w ostatnich czasach nastąpił znaczny postęp w przeszczepianiu narządów i tkanek. Mimo to lista oczekujących jest wciąż dłuższa, niż lista dawców. Szacuje się, iż na terenie Unii Europejskiej na przeszczep oczekuje w tej chwili około 60 000 osób. Niestety, każdego dnia 12 z tych osób umiera. W Polsce, począwszy od 2005 roku daje się zauważyć spadek liczby pobrań narządów od zmarłych dawców, który swoje apogeum osiągnął w roku 2007. W następnych latach odnotowano poprawę pod względem liczby pobrań, lecz jest to dalej o przynajmniej 25% pobrań mniej niż przed rokiem 2005. Dla przykładu - w 2009 roku na nerkę oczekiwało 1768 osób, dokonano 762 transplantacji, co stanowi 43% zapotrzebowania. Prowadzone akcje mające na celu przybliżyć problemy współczesnej transplantologii, poszerzyć wiedzę społeczeństwa na ten temat, wyeliminować nieprawdziwe informacje, plotki i rozwiać wątpliwości przynoszą skromną, aczkolwiek mimo wszystko poprawę.

Transplantacje - historia

Dziedzina medycyny zajmująca się przeszczepianiem narządów, nazywa się transplantologią. Nazwa pochodzi od łacińskiego słowa transplantare – szczepić i plantare – sadzić. Pierwsze przeszczepienie na świecie datuje się na 1954 rok, kiedy to Joseph Murray i John Merrill dokonali udanej transplantacji nerki (Murray w 1990 roku otrzymał Nagrodę Nobla w dziedzinie fizjologii lub medycyny za swój wkład w transplantologię, Merrill zmarł cztery lata wcześniej). Pierwszą w Polsce transplantację wykonał w 1966 roku Jan Nielubowicz (przeszczepienie nerki ze zwłok), a w rok później od żywego dawcy nerkę z dobrym skutkiem przeszczepił Wiktor Bross.

Transplantacje - rodzaje

W zależności od pochodzenia przeszczepu, wyróżnia się cztery jego rodzaje:

  1. Przeszczep autogeniczny lub inaczej allogeniczny – mówimy o nim wtedy, gdy dawca jest jednocześnie biorcą, tzn. gdy tkankę lub narząd pobiera się od osoby, której się ją później przeszczepi. Przykładem może być przeszczepienie skóry, aby pokryć ubytek w widocznym miejscu powstały np. na skutek urazu lub pomostowanie aortalno-wieńcowe (potocznie zwane by-passem), gdzie za pomocą pobranego naczynia dokonuje się ominięcia zwężonej na skutek miażdżycy tętnicy wieńcowej.
  2. Przeszczep izogeniczny ma miejsce w przypadku, kiedy narząd do przeszczepienia został pobrany od osoby identycznej pod względem genetycznym – czyli od bliźnięcia monozygotycznego (jednojajowego).
  3. Przeszczep allogeniczny to przeszczep pobrany od osoby z tego samego gatunku mającej zbliżone cechy genetyczne. Jest to najczęściej wykonywany rodzaj przeszczepienia.
  4. Przeszczep ksenogeniczny to przeszczep pobrany od osobnika innego gatunku niż biorca. Dotychczas wykonane próby tego typu przeszczepień nie przyniosły powodzenia w dłuższej perspektywie czasu.

Transplantacje - kto może być dawcą?

Przeszczep może pochodzić od żywego lub nieżywego dawcy. Większość przeszczepów pochodzi od dawców zmarłych. Od żywego dawcy można pobrać nerkę, szpik kostny lub fragment wątroby. Prawo zezwala na pobranie nerki od osoby spokrewnionej w prostej linii lub małżonka lub partnera życiowego. Dopuszczalne jest także pobranie narządu od osoby niespokrewnionej i niebędącej małżonkiem lub partnerem życiowym, jednakże w tym przypadku zgodę na to musi wyrazić sąd.

Prawny i etyczny aspekt transplantologii był przez długi okres niezdefiniowany. Kiedy w 1985 roku prof. Zbigniew Religa dokonał pierwszego udanego przeszczepienia serca, nie istniały żadne ścisłe wytyczne regulujące prawny aspekt pobrania narządu. Regulacje prawne dotyczące przeszczepiania narządów i tkanek aktualnie obowiązujące w Polsce zawarte są w Ustawie o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów z dnia 1 lipca 2005 roku z późniejszymi zmianami.

Ogólnie rzecz ujmując, ustawa pozwala na:

  • pobranie narządów od osoby zmarłej, która za życia nie wyraziła na to sprzeciwu;
  • pobranie narządów może nastąpić tylko po stwierdzeniu śmierci mózgu przez specjalnie do tego powołaną komisję;
  • istnieje możliwość pobrania nerki lub fragmentu wątroby od dawcy żyjącego, który jest spokrewniony lub związany emocjonalnie z biorcą;

Handel narządami lub oddawanie narządów w celu uzyskania korzyści finansowej jest zabronione. Na mocy ustawy powstały instytucje zajmujące się koordynacją pobierania, przechowywania i przeszczepiania narządów i tkanek. Za organizację przeszczepień w Polsce odpowiada Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne Do Spraw Transplantacji „Poltransplant” z siedzibą w Warszawie. Instytucja ta, poza koordynacją przeszczepień, prowadzi także Centralny Rejestr Sprzeciwów (CRS), Krajowy Rejestr Przeszczepień, Rejestr Żywych Dawców Narządów, Centralny Rejestr Niespokrewnionych Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej, Krajową Listę Oczekujących (na przeszczepienie).

Transplantacje - oświadczenie woli

W przypadku, gdy ktoś zgadza się na pobranie narządów po śmierci, może wypełnić tzw. Oświadczenie Woli. Oświadczenie ma jedynie charakter informacyjny, nie trzeba go nigdzie wysyłać, a jedynie nosić przy sobie razem z innymi dokumentami. Oświadczenie to ułatwia uszanowanie woli zmarłego. Wypełniając Oświadczenie należy poinformować o tym rodzinę. Oświadczenie można pobrać z wyżej wspomnianej strony Poltransplantu.

Transplantacje - brak zgody na pobranie narządów po śmierci

W takim przypadku należy zarejestrować swoją decyzję w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów (CRS). Na stronach internetowych Poltransplantu można pobrać specjalny formularz – zgłoszenie sprzeciwu, który po wypełnieniu należy przesłać pod wskazany na wspomnianej stronie adres. Od początku istnienia CRS (1 listopada 1996) do końca 2009 roku wpłynęło nieco ponad 25 000 zgłoszeń sprzeciwu, co daje ok. 0,07% obywateli Polski. Ważne w świetle prawa jest również pisemne oświadczenie sprzeciwu noszone przy sobie wraz z innymi dokumentami lub oświadczenie ustne, które zostało złożone w obecności dwóch świadków i jest pisemnie przez nich potwierdzone. W przypadku osób małoletnich lub osób niemających zdolności do czynności prawnych, sprzeciw może wyrazić rodzic, ustawowy opiekun/przedstawiciel owej osoby.

Transplantacje - pobranie narządów

W Polsce przyjmuje się zasadę domniemanej zgody, tzn. gdy ktoś nie wyraził za życia sprzeciwu, przyjmuje się, że zgadza się na pobranie narządów po śmierci. W praktyce jednak lekarz zawsze pyta o zgodę rodzinę i honoruje jej wolę, choć teoretycznie nie ma żadnego prawnego obowiązku tego uczynić, a rodzina nie jest władna nie wyrazić zgody na pobranie. Pobranie narządów następuje po stwierdzeniu śmierci mózgu. Śmierć człowieka ma charakter zdysocjowany – to znaczy, iż różne narządy umierają w różnym tempie, tempo to ma związek z odpornością danego narządu na niedotlenienie. Za definitywną śmierć całego organizmu przyjmuje się śmierć jego mózgu, a ściślej struktury zwanej pniem mózgu, gdyż umiera on jako ostania jego część. Śmierć tej struktury jest różnoznaczna z nieodwracalną i definitywną śmiercią całego organizmu, nawet przy zachowanej czynności serca, nerek czy wątroby. O śmierci mózgu, po przeprowadzeniu odpowiednich badań, orzeka specjalna komisja, w której skład wchodzi co najmniej jeden specjalista anestezjologii i intensywnej terapii oraz co najmniej jeden specjalista neurolog lub neurochirurg. Członkowie tej komisji nie biorą udziału w procedurze pobierania i przeszczepiania komórek, tkanek lub narządów od potencjalnego dawcy.

Po stwierdzeniu śmierci mózgu roztacza się tzw. opiekę nad dawcą narządów. Polega to na zminimalizowaniu niekorzystnego wpływy śmierci mózgowej na żyjące jeszcze organy, polegającą na zapewnieniu odpowiednich parametrów ciśnienia tętniczego, diurezy, stężenia elektrolitów w surowicy krwi, wentylacji, przeciwdziałaniu zaburzeniom termoregulacji. Utrzymanie narządów do przeszczepienia w odpowiednio dobrym stanie jest bardzo ważne dla późniejszego sukcesu transplantacyjnego.

Transplantacje - ocena narządów

Kolejnym etapem jest ocena możliwości wykorzystania narządów do przeszczepienia. Polega na stwierdzeniu ewentualnych przeciwwskazań bezwzględnych i względnych, co oparte jest o dane z wywiadu, aktualnego stanu klinicznego dawcy oraz badań laboratoryjnych i obrazowych. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do pobrania narządów są:

  • nowotwór złośliwy dawcy,
  • uogólnione i niepoddające się leczeniu zakażenie (grzybicze, bakteryjne, wirusowe),
  • uogólnione choroby naczyń (miażdżyca, cukrzyca, kolagenozy, skrobiawica),
  • zachowania ryzykowne, jak narkomania, nadużywanie leków dożylnych, liczni partnerzy seksualni.

Względnymi przeciwwskazaniami są:

  • wiek dawcy,
  • choroby przewlekłe prowadzące do powikłań narządowych (wieloletnie nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 1),
  • alkoholizm,
  • uzależnienie od środków farmakologicznych,
  • przewlekłe stosowanie leków toksycznych dla określonych narządów oraz w przypadku przeszczepienia serca - dodatnie wyniki badań serologicznych w kierunku toksoplazmozy.

Poza przeciwwskazaniami możliwymi do oceny przed rozpoczęciem chirurgicznego pobrania, istnieją tzw. przeciwwskazania ujawnione śródoperacyjnie, tzn. członkowie zespołu pobierającego mogą zdecydować o odstąpieniu od pobrania na podstawie makroskopowego wyglądu narządów.

Transplantacje - przeszczepy od dawców żywych

Znikomą liczbę przeszczepień stanowią przeszczepienia od dawców żywych, zwykle jest to transplantacja nerki. Warunkiem przystąpienia do procedury jest uzyskanie pozytywnej opinii Komisji Etycznej przy Krajowej Radzie Transplantacyjnej dla dawcy i biorcy, dawca odbywa także rozmowę z psychologiem klinicznym, który ocenia czy motywacja dawcy jest faktycznie altruistyczną chęcią pomocy bliskiej osobie. Dawca musi być osobą zdrową i musi być pewność, że pobranie jednej nerki nie wpłynie, na jakość życia po operacji. Osoby takie są poddawane szczegółowym badaniom, aby wykluczyć choroby dyskwalifikujące pobranie narządu. Po zabiegu, o ile nie wystąpią powikłania, dawca opuszcza szpital w ciągu kilku dni. Dawcę obejmuje się regularną kontrolą czynności pozostałej nerki.

Transplantacje - procedura pobierania narządów

Gdy na podstawie całości informacji z przeprowadzonych badań koordynator Poltransplantu zakwalifikuje dawcę do pobrania narządu, rozpoczyna się procedura pobrania. Narządy pobiera specjalny zespół chirurgów, tzw. zespół przeszczepowy. Szpital, w którym dochodzi do pobrania narządów organizuje blok operacyjny oraz obsadę anestezjologiczną i pielęgniarską. Pobrania odbywają się zazwyczaj w nocy, aby nie dezorganizować normalnego funkcjonowania danego szpitala.

Najczęściej przeszczepianym narządem w Polsce jest nerka, w dalszej kolejności wątroba, serce i płuco. W każdym przypadku po zgłoszeniu do Poltransplantu dawcy rozważa się pobranie wielonarządowe. Podczas pobrania jamę klatki piersiowej i jamę brzuszną otwiera się cięciem pośrodku ciała. Gdy chirurdzy nie stwierdzą patologii nakazującej odstąpienie od pobrania, do pracy przystępuje zespół pobierający wątrobę. Następnie rozpoczyna się pobieranie trzustki i nerek. Płuca pobiera się wraz z sercem i rozdziela się na osobnym stole (jest to konieczne ze względu na zachowanie precyzji preparowania i uniknięcia uszkodzenia struktur, które później uniemożliwią transplantację). Poza narządami pobiera się także niektóre naczynia mogące służyć potem do rekonstrukcji naczyń biorcy podczas przeszczepiania oraz węzły chłonne w celu wyizolowania limfocytów do typowania tkankowego.

Typowanie tkankowe jest procedurą, podczas której identyfikuje się antygeny zgodności tkankowej MHC (major histocompatibility complex, u ludzi zwane human leukocyte antigens - HLA). Każda komórka ma na swojej powierzchni antygeny – białka, które są swego rodzaju wizytówką i informacją dla układu odpornościowego kto jest „swój”, a kto „obcy”. Wprowadzenie do organizmu komórek, tkanek lub narządów z niezgodnym HLA spowoduje zaatakowanie owych obcych komórek przez układ odpornościowy. Układ HLA u ludzi cechuje się bardzo dużą różnorodnością, prawdopodobieństwo znalezienia dwóch ludzi niespokrewnionych o identycznym HLA jest znikome. Warunkiem powodzenia przeszczepienia jest takie dobranie dawcy i biorcy, aby ich układ HLA był w jak największym stopniu podobny. Poza zgodnością w układzie HLA dawców dobiera się tak, aby mieli taką samą grupę krwi w układzie AB0.

Transplantacje - przechowywanie narządów

Po pobraniu narządów od dawcy następuje okres, w którym owe narządy trzeba przechować poza organizmem w czasie transportu do ośrodka, gdzie wykona się przeszczepienie. Czas ten, w przypadku pobranego serca, płuca lub jelita nie może przekroczyć 4-6 godzin. Najdłużej może być przechowywana nerka, maksymalnie do 40 godzin. W czasie przechowywania narządu między pobraniem a przeszczepieniem dąży się do maksymalnego spowolnienia umierania organu spowodowanego niedokrwieniem. W tym celu stosuje się hipotermię (powodującą spowolnienie metabolizmu) oraz metody mające na celu utrzymanie równowagi biochemicznej i integralności środowiska komórek, z których narząd jest zbudowany.

Najważniejszą rzeczą spowalniającą metabolizm pobranego narządu, a tym samym łagodzącą skutki niedokrwienia, jest obniżenie jego temperatury (hipotermia). Najczęściej stosowaną metodą jest tzw. prosta hipotermia. Jeszcze w organizmie dawcy następuje usunięcie krwi z naczyń pobieranego organu poprzez przepłukanie ich zimnym roztworem prezerwacyjnym. Kolejne płukanie ma miejsce po pobraniu narządu, a następnie tak przygotowany organ umieszcza się w pojemniku wypełnionym wspomnianym płynem, w którym panuje stała temperatura ok. 0oC. Łatwość tej procedury, względnie niski koszt i zadowalające efekty czyni z prostej hipotermii metodę, którą stosuje się w większości przeszczepień serca, nerek, trzustki, wątroby lub płuc. W niektórych ośrodkach do prezerwacji nerek wykorzystuje się tzw. ciągłą perfuzję pulsacyjną w hipotermii. Polega ona na ciągłym przepompowywaniu płynu prezerwacyjnego przez łożysko naczyń nerkowych. Wymaga ona specjalistycznego sprzętu i wiąże się z wyższymi kosztami niż prosta hipotermia. Korzyści płynące z stosowana tej metody to możliwość wydłużenia czasu przechowywania nerki i utrzymanie jej we względnie dobrej „kondycji” do czasu przeszczepienia.

Lista polskich ośrodków dokonujących konkretnego rodzaju przeszczepień znajduje się na stronie internetowej Poltransplantu.

Transplantacje - leczenie po przeszczepie

Przeszczepienia, jakich dokonuje się najwięcej, to przeszczepienia allogeniczne. Mimo iż dawcę i biorcę dobiera się tak, aby byli jak najbardziej zgodni pod względem immunologicznym, każda tego typu transplantacja stanowi przeniesienie obcej tkanki w organizm biorcy. Układ odpornościowy, rozpoznając obce antygeny przeszczepu, próbuje bronić organizm przed obcą tkanką, uruchamiając całą kaskadę biochemicznych reakcji, która ma na celu doprowadzenie do zniszczenia przeszczepionego narządu. Z tego powodu konieczne jest leczenie immunosupresyjne, hamujące układ odpornościowy biorcy, aby zapobiec odrzuceniu przeszczepu. Celem tego leczenia jest uzyskanie długotrwałej tolerancji względem przeszczepionego narządu. Postęp w transplantologii był możliwy m.in. dzięki odkryciu i opracowaniu terapii hamującej czynności układu odpornościowego biorcy, co za tym idzie, zwiększenia tolerancji obcego organu i zmniejszenia liczby odrzucanych przeszczepów.

Leki immunosupresyjne muszą być stosowane do końca życia, co wiąże się z wystąpieniem działań niepożądanych. Przykładem jest cyklosporyna A, która choć, mimo iż jej stosowanie wiąże się z poważnymi nieraz działaniami ubocznymi, dalej jest podstawowym lekiem stosowanym po przeszczepieniu narządów. Ciągle trwają badania nad opracowaniem leków o mniejszych, niż te stosowane aktualnie, działaniach niepożądanych.

W zależności od okresu po dokonaniu przeszczepienia, stosuje się inne rodzaje immunosupresji. W okresie okołooperacyjnym i po operacji stosuje się leki immunosupresyjne w dużych dawkach. Jest to tzw. leczenie indukcyjne. Następnie przechodzi się do leczenia podtrzymującego, które polega na stosowaniu niskich dawek leków do końca życia. W zależności od konkretnego leku, bezpośrednim działaniem niepożądanym może być uszkodzenie nerek lub zahamowanie czynności szpiku kostnego. Pośrednie skutki uboczne są wywołane immunosupresją, jest to zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworów i zakażeń.

Transplantacje - powikłania po przeszczepie

Najczęstszymi powikłaniami po przeszczepieniu narządów są zakażenia. Mogą one doprowadzić do utraty przeszczepu, a w ciężkich przypadkach nawet do śmierci biorcy. Zakażenia najczęściej mają miejsce w okresie między 2 a 6 miesiącem po przeszczepieniu. W okresie do dwóch miesięcy po zabiegu dominują zakażenia pooperacyjne spowodowane obecnością bakterii. W dalszym okresie, między 2 a 6 miesiącem przyczyną zakażeń są wirusy, m.in. CMV, HHV6, EBV oraz zakażenia grzybicze (Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Pneumocystis jiroveci) związane z hamowaniem odpowiedzi układu odpornościowego. Są o zakażenia typowe dla tego okresu. Po upływie 6 miesiąca po operacji typ zakażeń nie różni się od zakażeń występujących w ogólnej populacji.

Wśród zakażeń u biorców przeszczepów najczęstsze są zakażenia wirusowe. Jest to związane z leczeniem immunosupresyjnym – leki osłabiające czynność układu odpornościowego m.in. hamują aktywność jednego z rodzajów komórek odpornościowych – limfocytów Tc, które mają za zadanie zwalczyć obcy antygen. Jest to korzystne dla prewencji odrzucenia przeszczepu, efektem niepożądanym tej terapii jest osłabienie odpowiedzi antywirusowej, reaktywacja utajonych zakażeń i zwiększenie namnażania wirusów. Zakażenie może być przeniesione także od dawcy, z przeszczepianym narządem.

U każdego potencjalnego dawcy przeprowadza się diagnostykę wirusologiczną w kierunku zakażenia wirusami:

Nie pobiera się narządów od dawcy zakażonego wirusem HIV, HBV i HCV (w przypadku tego ostatniego dopuszczalne jest pobranie w szczególnych sytuacjach). Obecność wirusów EBV i CMV nie dyskwalifikuje dawcy, aczkolwiek po takim przeszczepieniu obejmuje się biorcę specjalnym nadzorem.

Zakażenia wirusowe oddziałują na organizm biorcy bezpośrednio i pośrednio. Działanie bezpośrednie to np. zapalenie płuc lub opon mózgowych. Przebieg takiego zakażenia jest często skąpoobjawowy i szybko przechodzi w stan przewlekły. Poza bezpośrednim działaniem chorobotwórczym, wirusy mają swój udział w procesie przewlekłego odrzucania przeszczepionego narządu i powstawaniu nowotworów.
Odrzucanie przeszczepu jest procesem, w którym organizm broni się przed wprowadzonym do niego obcym genetycznie organem lub tkanką, podobnie jak to ma miejsce podczas np. infekcji bakteryjnej lub wirusowej. Przed dokonaniem przeszczepienia, pobrany narząd przechodzi tzw. typowanie tkankowe, jest to procedura mająca na celu ustalić jego immunologiczną charakterystykę. Następnie poszukuje się biorcy, który ma podobne właściwości immunologiczne – tak dobranego dawcy i biorcy ryzyko odrzucenia przeszczepu jest najmniejsze. W zależności od czasu, w którym dochodzi do odrzucenia przeszczepu, mówimy o odrzucaniu nadostrym (w ciągu kilku minut po przeszczepieniu), ostrym przyspieszonym (w ciągu doby), ostrym (dni-miesiące) i przewlekłym (po roku od operacji). Poza czynnikami immunologicznymi, na odrzucanie przeszczepu maja wpływ także: wiek dawcy, czas przechowywania narządu, jego wielkość, a także zakażenie wirusem CMV, nadciśnienie i zaburzenia gospodarki lipidowej.

Bibliografia

  • Kruszyna T, Mileniak I,Koordynacja pobrania narządów od dawcy zmarłego - krok po kroku,Medycyna Praktyczna 2009/01,
  • Rowiński W,Bariery przeszczepiania narządów w Polsce i sposoby ich pokonania,Medycyna Praktyczna 2009/01,
  • Szmidt J, Kużdzał J (red.),Podstawy chirurgii,Medycyna Praktyczna,Kraków 2009
  • Zembala M,Zasady pobierania i przeszczepiania narządów i tkanek do transplantacji w ujęciu Europejskiej Konwencji Bioetycznej,Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2009; 6 (4): 407–411,

Temat miesiąca: Gardłowa Sprawa, przeziębienie i grypa