Znajdź chorobę

Zaburzenia krzepnięcia krwi - przyczyny, objawy, leczenie

Choroby układu krzepnięcia są grupą schorzeń, które mimo różnych przyczyn objawiają się podobnie, różnice często znajdują się dopiero na poziomie biochemicznym. Dlatego też diagnostyka tych schorzeń nie jest łatwa. Lekarz, do którego należy się udać podejrzewając taką chorobę to specjalista chorób krwi – hematolog. Często będzie to jednocześnie pediatra, gdyż większość skaz krwotocznych daje o sobie znać w wieku dziecięcym. Poznaj przyczyny, objawy oraz metody leczenie zaburzeń krzepnięcia.

 Poradnictwa genetycznego w skazach wrodzonych udzielają specjaliści genetyki klinicznej. W leczenie zaangażowani mogą być także rehabilitanci a niekiedy chirurdzy. Leczenie zaburzeń krzepnięcia jest prawie zawsze objawowe – to znaczy podając lek zapobiegamy pojawieniu się objawu (krwotoku) lub łagodzimy go. Niestety nie są znane leki leczące przyczynę tych chorób.

Przepływ krwi - na czym polega?

Prawidłowy, niezaburzony przepływ krwi w naczyniach krwionośnych jest jednym z gwarantów prawidłowego funkcjonowania organizmu. Równowaga pomiędzy procesem krzepnięcia i rozpuszczania skrzepów (fibrynolizy) jest utrzymywana przez precyzyjny układ, nazywany układem hemostazy.

Na układ hemostazy składają się:

  • osoczowe czynniki krzepnięcia,
  • zdolność naczyń krwionośnych do obkurczania się w przypadku ich uszkodzenia.
  • czynność płytek krwi.

Wszystkie te składowe zapewniają nieprzerwany, niezaburzony przepływ krwi – hemostazę. Krzepnięcie jest procesem w którym uczestniczy wiele białek, przekaźników. Uszkodzone naczynie krwionośne powoduje rozpoczęcie kaskady reakcji, w której uczestniczy:

  • 13 osoczowych czynników krzepnięcia,
  • ściany naczyń krwionośnych,
  • substancje produkowane przez płytki krwi i one same.

Aktywacja układu krzepnięcia przypomina przewracające się wzajemnie kostki domina. Rozpoczynająca się kaskadowa reakcja aktywacji kolejnego czynnika przez poprzedni prowadzi do przekształcenia się ostatniego, rozpuszczalnego fibrynogenu w nierozpuszczalną fibrynę – włóknik, tworząc skrzep. W tym samym czasie płytki krwi przylegają jedna do drugiej i do miejsca uszkodzenia naczynia, tworząc czop płytkowy, zapobiegający wypływowi krwi. Po skutecznym zatamowaniu krwawienia następuje proces fibrynolizy – rozpuszczania skrzepu. Dochodzi do aktywacji enzymów rozpuszczających skrzep, które zapewniają drożność naczynia.

Zaburzenia krzepnięcia - rodzaje
 

Zaburzenia hemostazy mogą być dwojakiego rodzaju:

  • objawiające się nadmiernym krwawieniem (skazy krwotoczne),
  • przebiegające z nadmierną aktywacją układu krzepnięcia doprowadzającą do powstawania zakrzepów (stany nadkrzepliwości - trombofilie).

Zarówno skazy krwotoczne, jak i trombofilie mogą być wrodzone, jak i nabyte. Poza tymi dwoma grupami chorób zaburzenia krzepnięcia mają także miejsce w przebiegu innych chorób, jak choroby nowotworowe czy długotrwałe unieruchomienia kończyn.

Zaburzenia krzepnięcia - badania laboratoryjne

Większość badań laboratoryjnych jest taka sama dla różnych zaburzeń krzepnięcia, zarówno skaz jak i nadkrzepliwości.

Metody, które stosuje w się w tych chorobach, oceniają:

  • stężenie i/lub aktywność poszczególnych czynników krzepnięcia w osoczu krwi (jak np. stężenie czynnika VIII w hemofilii A) lub ich prekursorów,
  • czas krwawienia,
  • obecność substancji powstających po rozpadzie skrzepu,
  • aktywność inhibitorów krzepnięcia.

Materiałem pobieranym do tych badań jest krew z żyły obwodowej, najczęściej są to żyły ramienia lub przedramienia.

Zaburzenia krzepnięcia - badania przesiewowe
 

Jak wcześniej wspomniano, krzepnięcie krwi jest reakcją kaskadową, w której kolejne czynniki krzepnięcia aktywują następne prowadząc do powstania skrzepu. Istnieje kilka badań obrazujących czynność owej reakcji kaskadowej, a najczęściej wykonywane to aPTT (activated partial trombolastin time – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji, nazywanej też czasem kaolinowo-kefalinowym) i INR (International Normalised Ratio – międzynarodowy współczynnik znormalizowany). Wynik aPTT podaje się w sekundach, jest to czas, po którym pobrana próbka krwi skrzepnie pod wpływem podanych substancji aktywujących krzepnięcie. Wydłużenie czasu aPTT ma miejsce w chorobach w których wstępuje niedobór czynników krzepnięcia (np. choroba von Willebranda), skrócenie – w stanach nadkrzepliwości. INR jest podobnym badaniem z tym, że wynik nie ma jednostki. aPTT i INR są badaniami przesiewowymi i pierwszymi jakie zleca się przy podejrzeniach zaburzeń krzepnięcia. Następne badania dobiera się w oparciu o wyniki tych dwóch.

Zaburzenia krzepnięcia - badanie aktywności i stężenia
 

Badanie aktywności (badanie czynnościowe) i stężenia (ilościowe) czynników krzepnięcia zleca się, gdy pacjent:

  • prezentuje objawy skazy krwotocznej,
  • ma przedłużony aPTT, INR,

jak również by sprawdzić skuteczność leczenia. W przypadku wrodzonych skaz krwotocznych bada się także czynniki krzepnięcia rodziny chorego. Wynik podaje się jako procent prawidłowej aktywności/stężenia (normy), np. czynnik VIII 30%.

Czas krwawienia jest to czas, jaki upływa uszkodzenia skóry (zranienia) do całkowitego zaprzestania wypływu krwi. Badanie daje pogląd na czynność płytek krwi i małych naczyń krwionośnych skóry i ich zdolność do wytworzenia zakrzepu. Polega na wykonaniu nacięcia na skórze i zmierzeniu czasu, po którym krew przestanie wypływać. Norma to 4-8 minut, zależna jest od płci i wieku. Badanie nie jest powtarzalne i obarczone pewną zmiennością, zależną od kilku zmiennych czynników, np. stanu nawodnienia badanego. Skrócony czas krwawienia nie jest przydatny diagnostycznie.

D-dimer jest jednym z produktów rozpadu włóknika, powstaje wskutek procesu rozpuszczania skrzepu (fibrynolizy). Badanie stężenia d-dimeru przeprowadza się przy:

  • podejrzeniach zakrzepicy żył głębokich,
  • zatorowości płucnej,
  • monitorowaniu leczenia zespołu wykrzepiania śródnaczyniowego.

Wynik negatywny badania praktycznie wyklucza zakrzepicę, jednakże wynik pozytywny nie potwierdza jej, choć wskazuje na pewną tendencję i obliguje do przeprowadzenia kolejnych badań w tym kierunku.

Zaburzenia krzepnięcia - pozostałe badania
 

Poza badaniami laboratoryjnymi w diagnostyce zaburzeń krzepnięcia wykonuje się także:

  • ultrasonografię (USG) żył (tzw. test uciskowy), 
  • tomografię (np. zator płucny w konsekwencji zakrzepicy żył głębokich),
  • angiografię (niedrożność tętnic spowodowana przez zakrzep).

Skaza krwotoczna - objawy
 

Skaza krwotoczna jest to skłonność do nadmiernych krwawień. Objawiają się, zależnie od ciężkości choroby:

  • łatwym siniaczeniem,
  • łatwo powstającym krwawieniem z nosa,
  • przedłużonym krwawieniem po urazach,
  • a w cięższych zaburzeniach m.in. samoistnymi krwotokami do mięsni i stawów.

W zależności od przyczyny lub mechanizmu powstawania, podzielone są na trzy grupy: skazy osoczowe, naczyniowe i płytkowe. Skazy osoczowe spowodowane są niedoborem lub upośledzoną aktywnością czynników krzepnięcia znajdujących się w osoczu. Skazy naczyniowe powstają wskutek wadliwej budowy naczyń krwionośnych, płytkowe – wskutek niedoboru płytek krwi. Zdarzają się też skazy tzw. mieszane, których przyczyna jest bardziej złożona niż przedstawiony powyżej podział.

Skazy osoczowe - hemofilia
 

Hemofilia jest wrodzoną skazą osoczową, dotykającą mężczyzn, w której dochodzi do zaburzenia krzepnięcia na skutek niedoboru czynnika VIII krzepnięcia (hemofilia A) lub czynnika IX (hemofilia B). Hemofilia A występuje częściej; częstość jej występowania w Polsce szacuje się na 7/100 000. Hemofilia B jest kilkukrotnie rzadsza, występuje z częstością około 1/100 000.

Hemofilia jest chorobą na którą chorują mężczyźni, kobiety niezwykle rzadko są dotknięte tym schorzeniem. Choroba spowodowana jest nieprawidłową budową genu odpowiedzialnego za powstawanie czynnika VIII czy IX krzepnięcia. Kobiety mogą być jedynie nosicielkami nieprawidłowego genu, choroba ujawnia się tylko wtedy, kiedy „spotkają się” dwie wadliwe postacie genu czynnika VIII lub IX, a tak dzieje się w zasadzie tylko u mężczyzn.

W około 30% przypadków wywiad rodzinny jest ujemny, to znaczy, że rodzice nie chorują lub nie są nosicielami wadliwego genu, a zmiana w budowie genu pojawiła się spontanicznie u chorego dziecka.

Hemofilia A - co to jest?
 

W zależności od stopnia niedoboru czynnika VII, hemofilię A klasyfikujemy pod trzema postaciami: 1) postać ciężka – stężenie czynnika VII w osoczu jest mniejsze niż 1% normy, 2) umiarkowana, stężenie 1-5% normy oraz 3) łagodna, w której stężenie czynnika VII wynosi 5-49% normy. Najczęstszą postacią jest postać ciężka, choruje na nią około 50% hemofilików.

Hemofilia A objawia się głównie w 1-2 roku życia. Wskutek niedoboru czynnika VIII u chorych na hemofilię dochodzi do samoistnych krwawień, a kiedy krwawienie zostało spowodowane urazem, trwa ono znacznie dłużej niż u zdrowego człowieka. U osób dotkniętych hemofilią krwawienie nie jest bardziej intensywne czy szybsze; ono trwa dłużej.

Hemofilia A - objawy
 

Typowymi objawami są samoistne krwawienia do stawów.

Najczęściej są to:

  • stawy kolanowe i łokciowe,
  • a także tzw. kostki (stawy skokowe),
  • nadgarstki,
  • barki.

Epizody krwawień dostawowych, w liczbie 30-40 rocznie, prowadzą w konsekwencji do zniszczenia stawu – artropatii hemofilowej.

Inne objawy to:

  • krwawienia podskórne,
  • wylewy do mięśni,
  • krwawienia z przewodu pokarmowego,
  • krwiomocz,
  • krwawienia śródczaszkowe, z błony śluzowej jamy ustnej czy nosa.

Przedłużone są krwawienia z ran pooperacyjnych, po usunięciu zębów i innych zabiegach. Krwawienia dostawowe i domięśniowe, charakterystyczne dla ciężkiej postaci hemofilii, występują rzadziej w postaci umiarkowanej i praktycznie nie zdarzają się w postaci łagodnej.

Hemofilia A - leczenie
 

Leczenie hemofilii jest objawowe – polega na zapobieganiu i łagodzeniu objawów, jakimi są krwawienia. Nie ma leczenia przyczyny choroby. Leczenie polega na podawaniu dożylnym koncentratu czynnika VIII w dwojakich sytuacjach: podczas aktywnego krwawienia oraz zapobiegawczo przed planowanymi zabiegami. Profilaktyczne podawanie czynnika VIII 3 razy w tygodniu pomaga zapobiec rozwojowi artropatii. Poza substytucją czynnika VIII, w łagodniej postaci hemofilii A stosuje się desmopresynę (syntetyczny odpowiednik hormonu wazopresyny występującego w organizmie), która to zwiększa stężenie czynnika VIII w osoczu. Kolejną grupą leków są leki hamujące rozpuszczanie skrzepów – fibrynolizę.

Hemofilia A - rozpoznanie
 

Rozpoznanie stawia się po przeprowadzeniu dokładnego wywiadu rodzinnego, w którym szczególną uwagę zwraca się na występowanie podobnych krwotoków w rodzinie matki pacjenta. Na badania laboratoryjne składa się oznaczenie INR, aPTT, liczby płytek krwi oraz aktywności czynnika VIII. Wyniki: dodatni wywiad rodzinny, prawidłowa liczba płytek, prawidłowy INR, przedłużony aPTT i zmniejszenie aktywności prozakrzepowej wskazuje na hemofilię A.

Hemofilia A - powikłania
 

Do najczęstszych powikłań hemofilii należy artropatia hemofilowa – zmiany zwyrodnieniowe w obrębie stawów powstałe na skutek krwawień dostawowych. Powikłanie to występuje u większości dorosłych chorych cierpiących na ciężką postać hemofilii. Objawia się podobnie do każdego zwyrodnienia stawów :

  • bólem,
  • obrzękiem,
  • zaczerwieniem,
  • ociepleniem,
  • ograniczeniem ruchomości.

U około 15-30% chorych na ciężką postać hemofilii A powstają przeciwciała przeciw czynnikowi VIII, które neutralizują podawany czynnik VIII utrudniając lub wręcz uniemożliwiając tym samym leczenie krwawień. Do niedawna powikłaniem leczenia była także możliwość zakażenia wirusami zapalenia wątroby (WZW B i C). Dzięki stosowanym obecnie metodom badania krwi do przetoczeń i inaktywacji wirusów, ryzyko zakażenia wirusami WZW podczas transfuzji jest obecnie znikome.
 

Bibliografia

  • .,Leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualne (2004) wytyczne American College of Chest Physicians na podstawie: Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: The Seventh ACCP Con,,2004
  • Sońta-Jakimczyk D., Szczepański T.,Postępy w hematologii dziecięcej w 2003 roku. Medycyna Praktyczna Pediatria 2,,2004
  • George D., Erkan D.,Antiphospholipid syndrome, Prog Cardiovasc Dis.; 52(2),,Sep-Oct 2009
  • Lanza F.,Bernard-Soulier syndrome (Hemorrhagiparous thrombocytic dystrophy), Orphanet J Rare Dis., 16;1,,Nov 2006
  • Simon D., Kunicki T., Nugent D.,Platelet function defects, Haemophilia, 14,,2008
  • Mannucci P.M., Federici A.B., James A.H., Kessler C.M.,Von Willebrand disease in the 21st century: current approaches and new challenges, Haemophilia, 15,,2009
  • Bouw M.C., Dors N., an Ommen H., Ramakers-van Woerden N.L.,Thrombotic Thrombocytopenic Purpura in Childhood. Pediatr Blood Cancer; 53,,2009
  • Pham A., Jun Wang J.,Bernard-Soulier Syndrome - an Inherited Platelet Disorder. Arch Pathol Lab Med.; 131,,2007
  • .,Wytyczne profilaktyki i leczenie żylnej choroby zaktzepowo-zatorowej - suplement do nr 5 (135) Medycyna Praktyczna,,2002
  • Szczeklik A.,Choroby wewnętrzne,Medycyna Praktyczna,Kraków, 2005
  • Stachura J., Domagała W.,Patologia znaczy słowo o chorobie,Polska Akademia Umiejętności,Kraków
  • Kasper D., Braunwald E., Fauci A., Hauser S., Jameson L., Loscalzo J., Longo D.,Harrison’s Principles of Internal Medicine,McGraw-Hill,2005
  • Rechciński T.,Hiperhomocysteinemia - patomechanizmy, diagnostyka, leczenie, Forum Kardiologów, tom 6, nr 2,,2001