Znieczulenie przy porodzie - zalety, wady, powikłania

Znieczulenie okołoporodowe może zostać dobrowolnie wybrane przez ciężarną. Jego głównymi zaletami są: prawidłowe oddychanie przez matkę spowodowane brakiem bólu, zniwelowanie upośledzenia czynności skurczowej macicy oraz brak stresu. Jaki rodzaj znieczulenia można zastosować?

Spis treści

Poród jest jednym z najważniejszych momentów w życiu każdej kobiety. Jest wielkim wyzwaniem zarówno dla matki, jak i dziecka. Płód przedostając się przez wąski kanał, rozciąga tamtejsze tkanki, często prowadząc do ich uszkodzenia. Dochodzą do tego skurcze macicy. Wszystko to powoduje bardzo silny ból, przez wiele kobiet określany jako największy ból, który zdarzyło im się czuć w życiu.

Ból okołoporodowy - powikłania

Wiele osób twierdzi, że ból okołoporodowy jest czymś naturalnym, bo kobieta posiada niezwykle wysoki poziom tolerancji bólu, dużo wyższy niż mężczyźni. Jednakże ból okołoporodowy może wpłynąć niekorzystnie na zdrowie kobiety, zwłaszcza obciążonej innymi chorobami. Może także doprowadzić do depresji poporodowej.

Znieczulenie okołoporodowe - decyzja ciężarnej

Aktualnie kobiety mają możliwość ograniczenia uczucia bólu i mogą w pełni cieszyć się chwilą narodzin ich dziecka. Zdając sobie sprawę, jak bardzo niekorzystny wpływ na ich zdrowie ma odczuwanie bólu, wszystkie kobiety mają możliwość wyboru, czy chcą być znieczulone do porodu.

Reklama

Znieczulenie okołoporodowe - istotne zmiany w organizmie ciężarnej

Obecność ciąży u znieczulanej pacjentki powoduje szereg utrudnień i zagrożeń, którym anestezjolog musi stawić czoła. Spowodowane są one głównie zmianami:

  • anatomicznymi,
  • hormonalnymi,
  • czynnościowymi

w organizmie kobiety.

Najważniejsze zmiany w organizmie kobiety podczas ciąży mające istotne znaczenie dla lekarza anestezjologa:

  1. Obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych – może utrudniać intubację, dlatego lekarze preferują użycie rurek o mniejszej średnicy w celu zmniejszenia urazu.
  2. Znaczne zwiększenie zużycia tlenu przez ciężarną w związku z rozwijającym się płodem – lekarz musi uważać na większe ryzyko niedotlenienia zarówno matki, jak i rozwijającego się dziecka.
  3. Wzrost objętości krwi krążącej u matki, zmniejszenie ciśnienia tętniczego.
  4. Po 20 tygodniu ciąży wypełniona macica może uciskać na aortę (głównę tętnicę człowieka) oraz żyłę główną dolną (prowadzi krew żylną z dolnej połowy ciała do serca) – zagraża to omdleniem lub zaburzeniem krążenia maciczno-łożyskowego. Przesunięcie pacjentki na lewy bok zapobiega uciskowi.
  5. Zwiększona krzepliwość krwi u ciężarnych – ten stan chroni matkę przed nadmierną utratą krwi podczas porodu. W czasie porodu drogami natury utrata krwi wynosi ok. 500 ml, a podczas cięcia cesarskiego ok. 1 l.
  6. Ciężarna macica przesuwa żołądek ku górze, co powoduje zarzucanie treści żołądkowej do przełyku i uczucie zgagi. Podczas porodu zwalnia się także opróżnianie żołądka, co wiążę się ze zwiększonym ryzykiem aspiracji (główne i najcięższe powikłanie znieczulenia ogólnego u ciężarnych).
  7. Ciężarne kobiety wymagają średnio 20-30% mniej leku znieczulającego miejscowo, zarówno w znieczuleniu zewnątrzoponowym jak i podpajęczynówkowym.

Znieczulenie okołoporodowe - zalety

Poza zniesieniem silnego bólu, znieczulenie okołoporodowe ma szereg dodatkowych aspektów czyniących poród sprawniejszym, a więc również bezpieczniejszym dla matki i dziecka.

Bierze się tu pod uwagę kilka kwestii:

  • W czasie porodu dochodzi do naprzemiennych okresów szybkiego i wolnego oddychania. Gdy matka odczuwa ból oddycha za szybko, wtedy powstaje tzw. zasadowica krwi (dlatego w czasie porodu położna każe oddychać pacjentce powoli i głęboko). W czasie zasadowicy krew łatwo pobiera tlen w płucach, ale trudno oddaje go w łożysku – prowadzi to do niedotlenienia płodu. W czasie znieczulenia brak bólu prowadzi do prawidłowego oddychania przez matkę, dzięki temu mamy prawidłowe parametry krwi i zarazem natlenienie płodu.
  • Zasadowica krwi matki powoduje także gorsze utlenowanie macicy. Powoduje to upośledzenie czynności skurczowej macicy. Znieczulenie niweluje ten problem.
  • Zasadowica prowadzi także do obkurczania naczyń mózgowych. Dlatego czasem dochodzi do omdleń podczas porodu przy silnych bólach. Brak bólu to pełna świadomość podczas znieczulenia.
  • Znieczulenie zapobiega wzrostowi aktywności układu współczulnego i zapobiega dodatkowemu pogorszeniu przepływu przez łożysko.
  • Brak bólu to brak stresu, a brak stresu to brak hormonów obkurczających naczynia - zapobiega to przedłużaniu się porodu.
  • Znieczulenie zmniejsza częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych po założeniu znieczulenia zewnątrzoponowego. Zapewnia to krótki pobyt w szpitalu i lepszą kondycję po porodzie.
  • Dobre samopoczucie po odbytym porodzie. Matka może szybko zająć się noworodkiem.
  • Znieczulenie znosi ból przy szyciu krocza.

Monitorowanie dziecka podczas porodu umożliwia lekarzom prowadzącym dość dokładną ocenę jego stanu. Najpewniejszą i najbezpieczniejszą metodą oceny jest badanie kardiotokograficzne. Umożliwia ono monitorowanie reakcji serca płodu na skurcze macicy i w porę ostrzega lekarzy, gdyby doszło do niedotlenienia lub zagrożenia płodu.

Znieczulenie okołoporodowe - rodzaje zmienności rytmu

Wyróżniamy następujące rodzaje zmienności rytmu:

  • wczesne deceleracje – jest to zmniejszenie częstotliwości uderzeń serca dziecka w odpowiedzi na skurcze macicy. Występują one równocześnie ze skurczami i są ich odbiciem na wykresie. Jest to odpowiedź prawidłowa;
  • późne deceleracje – rozpoczynają się z opóźnieniem o około 10-30 sekund w stosunku do początku skurczu macicy. Spowodowane są spadkiem macicznego przepływu krwi i niedotlenieniem płodu. Są one zawsze objawem alarmującym, wymagającym podjęcia natychmiastowych działań - skorygowania ciśnienia tętniczego krwi i podaży tlenu przez maskę;
  • zmienne deceleracje - różnią się czasem trwania. Zwykle powoduje je ucisk na sznur pępowinowy. Również stanowią zagrożenie i należy szybko wyeliminować przyczynę.

Znieczulenie okołoporodowe - miejscowe

Preferowanym na całym świecie rodzajem znieczulenia do rozwiązania ciąży jest znieczulenie miejscowe. Jest ono najbezpieczniejsze dla matki i jej dziecka, niesie ze sobą mniej powikłań niż znieczulenie ogólne, a także jest mniej obciążające. Znieczulenie miejscowe zapewnia stosunkowo długi okres pełnej bezbolesności. W przypadku wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego istnieje możliwość długotrwałego podawania kobiecie środków przeciwbólowych. Praktycznie zaraz po wykonanym zabiegu matka może zacząć karmić swoje dziecko, ponieważ stosowane do znieczulenia miejscowego leki nie przechodzą do mleka matki.

Znieczulenie okołoporodowe - ryzyko

Jednym z większych zmartwień anestezjologów jest pytanie, czy podawane środki mogą przenikać przez barierę łożyskową i zagrażać płodowi. Większość leków stosowanych do sedacji, analgezji lub znieczulenia ma małą masę cząsteczkową i łatwo rozpuszcza się w tłuszczach, dzięki czemu szybko przechodzą one przez łożysko. Przenikanie środków anestezjologicznych ma szczególne znacznie we wczesnej ciąży, ze względu na możliwość wywołania wad wrodzonych lub poronienia. Istotne jest także przed ukończeniem ciąży, gdy może dojść do osłabienia oddychania noworodka.

Niektóre kobiety nie życzą sobie podawania żadnych leków podczas porodu. W takiej sytuacji lekarz anestezjolog musi dokładnie zebrać wywiad od takich pacjentek, aby znać wszelakie problemy zdrowotne rodzącej na wypadek nagłego znieczulenia. Leki podawane pacjentce podczas porodu służą do niwelowania bólu i niepokoju. Związanie jest to zawsze z niewielkim ryzykiem zaburzeń oddychania u płodu. Najczęściej stosuje się leki opioidowe takie jak meperydyna i oksymoron. Z leków uspokajających możemy ciężarnej podać diazepam lub hydroksyzynę.

Znieczulenie okołoporodowe - zewnątrzoponowe

Znoszenie bólu porodowego przy udziale ciągłej blokady zewnątrzoponowej jest najlepszym sposobem pełnej analgezji pacjentki.

Wśród zalet takiego postępowania należy wymienić:

  • uniknięcie podawania środków przeciwbólowych narkotycznych, co zmniejsza groźbę depresji ośrodka oddechowego u noworodka, a także odruchu wymiotnego u matki;
  • blokadę można uzupełnić zapewniając dobre znieczulenie do cięcia cesarskiego;
  • możliwe jest uzyskanie pełnego zniesienia czucia bólu;
  • utrata krwi jest mniejsza,
  • rodząca przez cały okres porodu jest świadoma i współpracuje z lekarzami;
  • ryzyko zachłyśnięcia się jest mniejsze w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym.

Wadami znieczulenia zewnątrzoponowego są:

  • ograniczenie ruchów rodzącej;
  • postęp porodu bywa opóźniony (czasem podawane są leki kurczące macicę);
  • spadek ciśnienia mogący spowodować spadek przepływu krwi przez łożysko;
  • możliwe toksyczne działanie leków na płód;
  • czasem występują bóle głowy, zatrzymanie moczu.

Jest alternatywą dla znieczulenia podpajęczynówkowego u pacjentek, u których wykonujemy cięcie w trybie planowym. Można je także skutecznie wykorzystać do nagłego cięcia u kobiet, które już wcześniej miały założony cewnik w celu znieczulenia porodu drogami natury. Do planowego cięcia używamy podobnych leków znieczulenia miejscowego takich jak lidokaina lub bupiwakaina. Dodając fentanyl do mieszanki zmniejszamy u pacjentki dyskomfort związany z manipulacjami w obrębie macicy. Dodając morfinę zapewniamy pacjentce analgezję pooperacyjną, niezbędne jest wtedy ścisłe monitorowanie w kierunku zaburzeń oddychania u noworodka.

Znieczulenie okołoporodowe - regionalne

Wszystkie ciężarne, u których planowane jest znieczulenie regionalne, powinny otrzymać dożylny wlew kroplówkowy na wypadek spadku ciśnienia. Istotnym działaniem zapobiegawczym jest pochylenie matki na lewą stronę, dzięki czemu wielka macica nie uciska bezpośrednio na duże naczynia. Matkę należy zapytać, czy nie miewała omdleń podczas ciąży gdy przybierała pozycję leżącą. Jeśli odpowiedź jest twierdząca należy zachować dużą ostrożność. Przed każdym zabiegiem anestezjolog powinien przygotować na sali sprzęt i leki do ewentualnej reanimacji.

Przed założeniem cewnika zewnątrzoponowego podawane jest pacjentce 30 ml leku zobojętniającego. Lekarz ściśle monitoruje najważniejsze parametry życiowe oraz częstotliwość rytmu serca płodu. W pozycji leżącej na boku, bądź siedzącej lekarz zakłada pacjentce cewnik. Następnie należy podać dawkę testową środka znieczulającego miejscowo (zwykle jest to lidokaina z epinefryną) w celu sprawdzenia czy cewnik nie leży w przestrzeni podpajęczynówkowej.

Celem znieczulenia jest bowiem pełne uwolnienie pacjentki od bólu, ale bez blokady ruchowej. Jako znieczulenie często stosuje się mieszaninę środka znieczulającego miejscowo z opioidem (jest to zazwyczaj bupiwakaina z fentanylem). Następnie kontynuuje się wlew ciągły zmieniając jego prędkość. Ewentualne spadki ciśnienia lekarz koryguje efedryną.

Znieczulenie okołoporodowe - podpajęczynówkowe

Do porodu można także stosować analgezję podpajęczynówkową. Powoduję ona blokadę motoryczną pacjentki, co utrudnia poród, ale może być przydatne np. w okresie poporodowym w celu szycia pękniętej pochwy albo odbytnicy. Może być także zastosowane w ostatniej chwili, gdy niezbędny jest poród kleszczowy. Najczęściej podajemy również bupiwakainę z fentanylem. Lekarz ściśle monitoruje pacjentkę pod kątem zaburzeń oddychania spowodowanych opioidami.

Jest szybką i pewną metodą jeśli nie ma przeciwwskazań. Pacjentkę podobnie jak do znieczulenia przy porodzie naturalnym nawadnia się, podaje metoklopramid (zapobieganie wymiotom i aspiracji treści żołądkowej) oraz doustny lek zobojętniający. Cewnik zakłada się w pozycji leżącej bądź siedzącej. Powszechnie stosowanym lekiem jest bupiwakaina, do krótszych zabiegów stosuje się jeszcze czasem lidokainę, jednak opisywano przypadki toksycznego działania na mózg u dzieci. Lekarz w celu analgezji pooperacyjnej może dodać do mieszanki morfinę lub inny lek opioidowy.

Łączone znieczulenie podpajęczynówkowo - zewnątrzoponowe

Zakłada się cewnik znieczulenia podpajęczynówkowego i zaraz po nim wprowadza się pacjentce cewnik zewnątrzoponowy. Często stosowane są wcześnie w przebiegu porodu, albo tuż przed urodzeniem ze względu na szybki początek działania.

 Powikłania znieczulenia:

  1. Najczęstszym powikłaniem jest tzw. popunkcyjny ból głowy. Jest on spowodowany przebiciem opony twardej przez cewnik. W jego leczeniu stosuje się nawodnienie, spoczynek łóżkowy, leki z grupy NSAID i preparaty kofeiny.
  2. Podanie donaczyniowe - objawia się pobudzeniem, drgawkami, szumem w uszach, może zakończyć się omdleniem. Należy szybko przerwać podawanie leku i jeśli jest taka potrzeba zaintubować pacjentkę.
  3. Całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe – występuje w przypadku podaży leków do przestrzeni podpajęczynówkowej. Może wystąpić zapaść krążeniowo oddechowa i niezbędna jest szybka intubacja, wentylacja 100% tlenem i przetaczanie płynów.

Wybór rodzaju postępowania zależy najczęściej od tego, jak szybko trzeba zrobić cięcie, od stanu pacjentki i dziecka. Wśród najważniejszych wskazań do cięcia wyróżniamy: brak postępu porodu, stan zagrożenia płodu, poprzednie cięcie cesarskie u ciężarnej.

Reklama

Znieczulenie okołoporodowe - przebieg

Przed wprowadzeniem do znieczulenia podawane są pacjentce 30 ml doustnego leku zobojętniającego, metoklopramid w celu prewencji wymiotów lub cymetydyna do zmniejszenia pH żołądka. Lekarze zakładają kaniulę dożylną i prowadzą pomiar najważniejszych funkcji życiowych. Rodzącą układa się podobnie jak wcześniej na boku z macicą przemieszczoną na lewą stronę.

Pacjentka następnie oddycha przez 3 minuty 100% tlenem w celu preoksygenacji. Potem wykonuje się szybką indukcję znieczulenia z uciśnięciem chrząstki pierścieniowatej i intubację. Jako lek indukujący stosuje się najczęściej tiopental, a do zwiotczenia mięśni - suksametonium. Do potrzymania porodu stosuje się zazwyczaj mieszankę podtlenku azotu z tlenem (w stosunku 1:1) z enfluranem lub izofluranem drogą wziewną oraz wlew suksametonium drogą dożylną.

Po wydobyciu płodu i oddzieleniu łożyska podawana jest pacjentce do kroplówki oksytocynę w celu pobudzenie obkurczania się macicy, a przez to zmniejszenia krwawienia. Przez usta lekarz wprowadza rurkę do żołądka w celu opróżnienia jego zawartości.

Znieczulenie w położnictwie ma swoją szczególną specyfikę. Obiektem opieki lekarza anestezjologa jest nie tylko matka, ale i jej dziecko. Znieczulenie w okresie ciąży jest szczególnego rodzaju wyzwaniem jakiemu musi stawić czoła lekarz. Pod jego opieką znajdują się dwa ludzkie istnienia, stąd też jego podwójna odpowiedzialność za przeprowadzenie bezpiecznego znieczulenia.

Bibliografia

  • Kubler A.,Anestezjologia,,
  • Robinson N., Hall G.,Anestezja Praktyczna,,
  • Boulton T., Blogg C.,Anestezjologia dla studentów medycyny,,
  • Larsen R. (red. wyd. pol. Kubler A.),Anestezjologia,,

Dziękujemy za przeczytanie naszego artykułu do końca. Jeśli chcesz być na bieżąco z informacjami na temat zdrowia i zdrowego stylu życia, zapraszamy na nasz portal ponownie!