Zaciskające zapalenie osierdzia to choroba polegająca na pogrubieniu, zwłóknieniu i utracie elastyczności worka osierdziowego, co prowadzi do upośledzenia funkcji rozkurczowej serca. Może pojawić się jako niekorzystne następstwo przewlekłego zapalenia osierdzia, zwłaszcza o podłożu bakteryjnym czy gruźliczym.
Reklama
Osierdzie - co to jest?
Osierdzie to struktura łącznotkankowa przypominająca worek, która otacza serce. Zbudowane jest z dwóch blaszek:
- ściennej (zewnętrznej),
- trzewnej, przylegającej do serca.
Zobacz wideo: Choroby serca - niepokojące objawy
Osierdzie oddziela serce od innych struktur śródpiersia, stanowi ochronę przed urazami, a zawarta między jego blaszkami niewielka ilość płynu umożliwia swobodną pracę mięśnia sercowego. W zaciskającym zapaleniu osierdzie przestaje spełniać swoją funkcję. Powstająca w procesie włóknienia tkanka może utworzyć warstwę grubości nawet 1 cm, która niczym twardy pancerz otacza serce (tzw. serce opancerzone). Brak możliwości prawidłowego rozkurczu zaburza spływ krwi żylnej do serca, prowadząc do zastoju i stopniowego rozwoju objawów niewydolności serca.
Reklama
Zaciskające zapalenie osierdzia - przyczyny
Zaciskające zapalenie osierdzia rozwija się jako powikłanie długotrwałego procesu zapalnego, który może być spowodowany różnymi czynnikami.
Do najczęstszych przyczyn zaliczamy:
- infekcje (zwłaszcza bakteryjne i gruźlicze, ale również zakażenia wirusowe)
- choroby układowe tkanki łącznej (twardzina układowa, toczeń rumieniowaty - SLE, reumatoidalne zapalenie stawów - RZS)
- przewlekłą niewydolność nerek (zapalenie mocznicowe)
- azbestozę płucną
- naświetlanie śródpiersia (np. w leczeniu onkologicznym)
- operacje kardiochirurgiczne
- reakcje polekowe (prokainamid, hydralazyna).
W sporej części przypadków przyczyna zaciskającego zapalenia osierdzia pozostaje nieznana.
Reklama
Zaciskające zapalenie osierdzia - co to jest?
Istotą choroby jest tworzenie włóknistych zrostów między blaszkami osierdzia, co prowadzi do:
- pogrubienia,
- obkurczenia,
- usztywnienia worka osierdziowego.
Serce, zamknięte w takiej zmniejszonej, ograniczonej przestrzeni, nie ma możliwości swobodnego rozkurczu. Faza rozkurczu serca jest bardzo ważna, gdyż umożliwia napełnienie krwią komór serca, spływającą przez przedsionki z układu żylnego.
Reklama
Zaciskające zapalenie osierdzia - powikłania
Upośledzenie napływu krwi żylnej do serca prowadzi do dwóch podstawowych zaburzeń hemodynamicznych: zastoju krwi żylnej i zmniejszenia rzutu serca. Zastój krwi żylnej to nadmierne wypełnienie łożyska żylnego krwią, która nie może spłynąć swobodnie do serca. W przypadku zaciskającego zapalenia osierdzia skutki zastoju widoczne są bardziej w krążeniu systemowym, objawiając się obrzękami obwodowymi i przekrwieniem narządów (m.in. wątroby). Utrudnienie napływu krwi żylnej powoduję, że w sercu zgromadzone jest mniej krwi; zmniejsza się więc rzut serca, a więc objętość krwi wyrzucana z komór do tętnic w czasie każdego skurczu serca. Bezpośrednią konsekwencją jest obniżenie ciśnienia tętniczego i niedokrwienie wielu narządów.
Do zwłóknienia worka osierdziowego dochodzi głównie w przebiegu nawracających lub przewlekłych stanów zapalnych osierdzia. W takich przypadkach konieczne jest regularne monitorowanie, głównie poprzez wykonywanie badania echokardiograficznego, aby uchwycić zmiany w osierdziu na wczesnym etapie. Kontrola obowiązuje również chorych po zabiegach kardiochirurgicznych oraz radioterapii okolicy śródpiersia.
Reklama
Zaciskające zapalenie osierdzia - objawy
Opisane zaburzenia w krążeniu krwi prowadzą do następujących objawów klinicznych:
- uczucie zmęczenia, zmniejszona tolerancja wysiłku – skutek zmniejszenia rzutu serca
- duszność, zwłaszcza wysiłkowa – związana z małym rzutem serca oraz zastojem krwi w krążeniu płucnym
- ból pod prawym łukiem żebrowym – skutek przekrwienia wątroby, która może być powiększona i tętniąca
- poszerzenie żył szyjnych, brak zapadania się żył w czasie wdechu – spowodowane zastojem krwi
- obrzęki, głownie w najniżej położonych częściach ciała (wokół kostek u osób chodzących, w okolicy kości krzyżowej u chorych leżących) – nagromadzenie krwi w żyłach pod wysokim ciśnieniem powoduje stopniowe przechodzenie osocza przez ścianę naczyń i gromadzenie się w tkankach w postaci płynu pozakomórkowego
- zwiększenie obwodu brzucha (wodobrzusze) – nagromadzenie płynu przesiękowego w jamie otrzewnej w mechanizmie analogicznym do powstawania obrzęków obwodowych
- obniżenie ciśnienia krwi – wskutek zmniejszenia rzutu serca. Charakterystyczne jest tzw. tętno paradoksalne, czyli spadek ciśnienia tętniczego w czasie wdechu o więcej niż 10 mmHg.
Choroba może rozwijać się podstępnie, a początkowe dolegliwości są często niecharakterystyczne. Już utrzymująca się zmniejszona tolerancja wysiłku czy duszność bez wyraźnej przyczyny powinny być powodem konsultacji lekarskiej. Dokładna diagnostyka pozwoli wyjaśnić przyczynę dolegliwości.
Reklama
Zaciskające zapalenie osierdzia - zapobieganie
Profilaktyka zaciskającego zapalenia osierdzia rozwijającego się w przebiegu chorób autoimmunologicznych polega głównie na odpowiednim leczeniu tych chorób (stosowanie leków immunosupresyjnych). U chorych z przewlekłą niewydolnością nerek mocznicowemu zapaleniu wsierdzia można zapobiec poprzez odpowiednią częstość dializ.
Reklama
Zaciskające zapalenie osierdzia - badania
Opiekę nad chorym z zaciskającym zapaleniem osierdzia powinien sprawować kardiolog, we współpracy z kardiochirurgiem. Objawy, z którymi chory może zgłosić się do lekarza w początkowym stadium choroby często są niecharakterystyczne, jednak dobrze zebrany wywiad z uwzględnieniem czynników ryzyka oraz dokładne badanie fizykalne z pomiarem ciśnienia i oceną tętna mogą naprowadzić na rozpoznanie.
Potwierdzenie diagnozy wymaga jednak wykonania badań dodatkowych:
- badanie elektrokardiograficzne (EKG) – typową zmianą jest obniżenie amplitudy zespołów QRS oraz spłaszczenie załamka T. Często stwierdza się też zaburzenia rytmu serca (migotanie przedsionków, bloki przewodzenia śródkomorowego). Zapis może być też prawidłowy.
- zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej (rtg) – często pozwala zaobserwować zwapnienia w obrębie pogrubianego osierdzia; ponadto może być widoczne powiększenie przedsionków przy prawidłowej wielkości komór serca oraz płyn w jamach opłucnej.
- badanie echokardiograficzne – umożliwia zobrazowanie zwapnień oraz ocenę ograniczenia funkcji rozkurczowej serca; najlepsze efekty daje badanie za pomocą sondy przezprzełykowej.
- tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (MRI) – dają dokładny obraz osierdzia, z oceną jego grubości oraz obecności zwapnień, pozwalają zobrazować stopień ucisku mięśniówki komór przez zwłókniałe osierdzie; umożliwiają również ocenę następstw choroby w postaci powiększenia wątroby czy wodobrzusza.
W niektórych przypadkach wskazane może być również wykonanie badań inwazyjnych, tj. cewnikowania serca oraz biopsji osierdzia (lub mięśnia sercowego). Cewnikowanie serca umożliwia bezpośredni pomiar ciśnienia panującego w jamach serca, natomiast biopsja ma na celu uzyskanie potwierdzenia choroby poprzez mikroskopową ocenę tkanki. Oba badania wykorzystywane są głównie w przypadku trudności z odróżnieniem zaciskającego zapalenia osierdzia od kardiomiopatii restrykcyjnej, która może dawać podobne objawy kliniczne.
Zaciskające zapalenie osierdzia - wizyta u lekarza
Przed wizytą u lekarza warto pomyśleć, kiedy po raz pierwszy pojawiły się objawy, zastanowić się czy dolegliwości miały jakiś związek z innymi chorobami, hospitalizacjami czy procedurami medycznymi. Jeśli pacjent posiada dokumentację z poprzednich pobytów w szpitalu lub inne dokumenty związane z dotychczasowym leczeniem (zwłaszcza wyniki badań obrazowych, zdjęcia rentgenowskie), należy zabrać je ze sobą na konsultację. Ułatwi to współpracę z lekarzem i może przyczynić się do szybszego postawienia pewnego rozpoznania. W rozmowie dobrze jest zapytać o dalszy prawdopodobny przebieg choroby i możliwe opcje terapeutyczne. Dobra komunikacja i zrozumienie problemu pomoże bardziej świadomie podjąć decyzję dotyczącą swojego zdrowia.
Zaciskające zapalenie osierdzia - leczenie
Podstawową metodą leczenia zaciskającego zapalenia osierdzia jest leczenie operacyjne. Zabieg, zwany perikardiektomią, polega na usunięciu zmienionego chorobowo worka osierdziowego, co zapewnia odbarczenie uciśniętego mięśnia sercowego. Śmiertelność okołooperacyjna jest stosunkowo wysoka – waha się w granicach 6 – 12%. Związane jest to częściowo z trudnościami w oddzieleniu przerośniętego osierdzia od mięśnia sercowego w zaawansowanych przypadkach choroby.
Skuteczność operacji też nie jest najlepsza – prawidłowe warunki hemodynamiczne udaje się przywrócić jedynie w około 60%. Jednym z powikłań obserwowanych po perikardiektomii jest ostra rozstrzeń serca, czyli gwałtowne poszerzenie jam serca po usunięciu osierdzia, z zaburzeniem jego funkcji. Do ostrej rozstrzeni może dojść, jeśli usunięcie osierdzia wykonano zbyt późno, kiedy doszło już do zmian atroficznych (zanikowych) w obrębie mięśnia sercowego.
Zaciskające zapalenie osierdzia - leczenie objawowe
W przypadku braku możliwości przeprowadzenia operacji (poważne obciążenia innymi chorobami, brak zgody chorego) pozostaje objawowe leczenie niewydolności serca (m.in. diuretyki, ACEI). Jednak tylko zabieg operacyjny daje szansę na pełne wyleczenie.
Zaciskające zapalenie osierdzia jest chorobą o charakterze postępującym. Jej rozpoznanie wiąże się zwykle w bliższej lub dalszej perspektywie z wykonaniem zabiegu operacyjnego. Jednym z ważnych momentów w procesie terapeutycznym jest wybór odpowiedniego czasu na przeprowadzenie interwencji leczniczej. Uważa się, że nie należy zwlekać z przeprowadzeniem operacji, aby nie dopuścić do atrofii mięśnia sercowego. Ponadto, jak w przypadku każdego zabiegu, pacjent powinien być odpowiednio przygotowany pod względem medycznym (konsultacja anestezjologiczna, wykonanie niezbędnych badań, m.in. układ krzepnięcia, grupa krwi; szczepienie przeciwko żółtaczce typu B).
Zaciskające zapalenie osierdzia - życie po zabiegu
Po zabiegu konieczne są regularne wizyty kontrolne z badaniem fizykalnym oraz wykonaniem echokardiografii, gdyż w sporej części przypadków nie udaje się przywrócić w pełni prawidłowej pracy układu krążenia.
Ważne jest również ustalenie, jaka była przyczyny rozwoju zaciskającego zapalenia osierdzia. Często konieczne jest zmodyfikowanie leczenia choroby podstawowej (intensyfikacja dializoterapii, modyfikacja leczenia immunosupresyjnego). Niezmiernie ważne jest aktywne wykrywanie gruźlicy, która jest jedną z częstszych przyczyn zaciskającego zapalenia osierdzia. Stwierdzenie zakażenia wymaga wielomiesięcznego leczenia przeciwprątkowego.
Zaciskające zapalenie osierdzia - najczęściej zadawane pytania
Czy zaciskające zapalenie osierdzia to częsta choroba?
Zaciskające zapalenie osierdzia to stosunkowo rzadkie powikłanie. W wielu przypadkach może mieć jednak ciężki przebieg; ważne jest więc odpowiednie monitorowanie osób z grup ryzyka, aby odpowiednio wcześnie uchwycić pierwsze zmiany i wprowadzić leczenie. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z nawracającym lub przewlekłym zapaleniem osierdzia o etiologii gruźliczej lub bakteryjnej, a także chorych po zabiegach kardiochirurgicznych czy radioterapii okolicy śródpiersia.
Czy operacja jest konieczna?
Operacyjne usunięcie zmienionego osierdzia jest jedynym sposobem terapii dającym możliwość wyleczenia. Należy kontrolować przebieg choroby, aby wybrać najbardziej korzystny moment na przeprowadzenie zabiegu.
Jak należy przygotować się do operacji?
O tym, jak należy przygotować się do zabiegu operacyjnego, pacjent zostaje poinformowany podczas konsultacji lekarskiej kwalifikującej do zabiegu. Zalecenia mogą różnić się w poszczególnych ośrodkach, zwykle obejmują jednak wykonanie podstawowych badań - morfologia, OB, glukoza, elektrolity, mocznik, kreatynina, oznaczenie grupy krwi, poziom przeciwciał przeciw wirusowi żółtaczki (anty-HBs, anty-HCV), badanie ogólne moczu i EKG. Pacjent może zostać poproszony o wykonanie tych badań we własnym zakresie przed zabiegiem lub są one wykonywane w czasie hospitalizacji, która w związku z tym trwa wtedy dłużej. Konieczna jest także konsultacja anestezjologiczna. Jeśli pacjent ze względu na inne schorzenie pozostaje pod opieką specjalisty, dobrze jest poprosić go o opinię w sprawie ewentualnych przeciwwskazań do zabiegu operacyjnego.
